|
【2】LC文章一例 腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）已成为治疗胆囊良性疾病的金标准术式，目前该项技术已普及到基层医院。然而，不容忽视的是LC有较高的胆管损伤并发症，据文献资料记载，其胆管损伤发生率要高于开腹胆囊切除术。由于腹腔镜手术的分离显露及结扎等操作上的特殊性，加之腹腔镜操作器械本身特有的局限性，因而LC致胆管损伤的原因、机制、部位、类型、损伤后治疗及预后均有异于开腹手术所致胆管损伤。为了更好地了解当前我国LC胆管损伤发生率、损伤类型和防治现状，我们统计了国内近五年发表在各级医学期刊上LC胆管损伤，现报道如下。 资料来源在中国期刊全文数据库（http://www.cnki.net）医药卫生栏搜索关键词腹腔镜胆囊切除术、胆管损伤，搜索期限从1998年至2002年，共搜索到169篇与腹腔镜胆囊切除术胆管损伤相关文章，经筛选出资料记载欠详细及不同期刊多次发表或同一单位多次引用的文章后剩下来自国内118个单位113篇文章（有两篇文章由多个单位合著），逐一阅读每篇文章，分类统计LC总例数，胆管损伤例数、部位及原因，损伤发现时间，损伤后处理，预后及随访资料等，删除资料记载欠详细胆管损伤50例后剩下胆管损伤487例。鉴于国内大部分文章未将副肝管损伤列入胆管损伤，本文也未将其列入统计。 资料分类 1.LC例数及胆管损伤发生率 经统计有详细记载LC例数及胆管损伤发生例数102篇文章共计LC总例数189236例，胆管损伤449例，LC胆管损伤发生率0-5.88%，平均发生率为0.24%，其中有23篇文章总计10621例无胆管损伤发生，占LC总例数的5.6%，另外11篇文章系腹腔镜胆囊切除术胆管损伤个例汇总累计88例，总计胆管损伤537例。 2.胆管损伤部位及类型 入选文章详细记载胆管损伤部位、损伤类型、发现时间、处理经过的LC胆管损伤共487例，其中胆总管损伤228例(46.8%)，肝总管损伤190例(39.0%)，右肝管损伤39例(8.0%)，左右肝管汇合部损伤21例(4.3%)，左肝管损伤4例(0.8%)，胆囊管损伤5例(1.0%)，指收录胆囊管残端距胆总管＜4mm的胆囊管损伤。胆管损伤类型中以胆管横断伤多见，占250例(51.3%)，胆管撕裂伤或钩伤105例(21.6%)，电烧灼伤89例(18.3%)，胆管钳闭伤43例(8.8%)。在统计过程中，我们发现多部位损伤及不同受伤类型的复合型损伤142例(29.2%)。 3.胆管损伤处理方式及再手术率 本组胆管损伤术中发现204例(42%)。LC胆管损伤的处理方式及再手术率见表1，共有67例再次手术或多次手术，再手术率为13.8%，再手术原因中胆管狭窄52例(77.6%)，胆管炎9例(13.4%)，其他6例(2.0%)。 表1 胆管损伤处理方式及再手术率手术方式 例数（n） 再手术率(%)胆管对端吻合、T管引流 202 7.9(16/202) 胆管修补、T管引流 93 11.8(11/93)肝胆管空肠吻合 147 19.1(28/147)胆总管十二指肠吻合 3 0（0/3）腔镜下修补、T管引流 29 13.8(4/29)胆汁外引流 13 61.5(8/13)4.胆管损伤死亡统计 本组死亡病例9例，死亡率（1.85%），其损伤类型、发现时间、治疗经过及死亡原因。 LC胆管损伤死亡病例治疗经过及死亡原因 例序 胆管损伤类型 发现时间及治疗经过 死亡原因 1 胆总管横断伤 术中发现，行胆总管空肠Roux-en-y吻合，术后反复胆管炎 胆源性肝硬化 2 肝总管横断伤 术后缓起腹胀、腹腔积液，术后3周腹腔穿剌置管引流 败血症、多脏器功能衰竭 3 胆总管横断伤 术中发现行胆总管空肠Roux-en-y吻合，术后胆肠吻合口溃烂、出血、感染 多脏器功能衰竭 4 肝总管前壁电烧灼伤 术中发现行肝总管修补，未置T管引流术后8天胆瘘并感染，术后11天内出血性休克，开腹填塞压迫止血，术后29天再出血 失血性休克 5 胆总管横断伤 术中发现行胆总管端端吻合，术后支撑管滑脱，胆管狭窄、梗阻性黄疸 肝性脑病 6 胆总管横断伤 术后第一天黄疸，逐渐出现腹胀，低热，腹膜炎体征不明显，术后2周腹腔穿剌置管引流 全身感染、多脏器功能衰竭 7 右肝管撕裂伤 撕裂约0.1㎝，胆汁外渗少，仅置腹腔引流未剖腹探查，术后胆汁性腹膜炎 肝昏迷，多脏器功能衰竭 8 胆总管横断伤 术中发现行胆总管空肠Roux-en-y吻合，术后胆道上行性感染，多发生肝脓肿 败血症 9 肝总管撕裂伤 术后胆汁性腹膜炎，开腹引流 感染性休克 讨 论 1.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的发生率 LC由于操作分离不同于开腹胆囊切除术，手术本身无立体感，亦无手触感，加上受医疗技术主、客观因素的影响，容易并发胆管损伤。Vechio[1]，Dezie[2]分析国外大量病例资料LC胆管损伤的发生率分别为0.5%和0.59%，而国内LC胆管损伤的发生率0.32-0.91%[3]，国内开腹胆囊切除术胆管损伤发生率为0.31%[4]。本文资料显示LC胆管损伤发生率0-5.88%，平均发生率为0.24%，平均发生率要低于国外及国内,其原因可能与下列因素有关：⑴随着LC技术的普及，该项技术已日臻成熟，特别是在一些大医院开展LC技术十余年来达万例以上的日益增长。本文统计LC累计1万例以上的有5 家医院，其LC胆管损伤总发生率为0.13%。显然，随着LC技术的不断积累，LC胆管损伤呈下降趋势，而在开展LC初期胆管损伤并发症要高。⑵我们在统计过程中发现国内大多数医疗单位未将副肝管，胆囊三角区细小胆管及胆囊管的损伤列入LC胆管损伤之中，而国外胆管损伤的分类标准常参照Strasberg[5]提出的分类方法，其分为A至E5类，其中E类又分为Ⅰ-Ⅳ4 种亚型，该分类方法中A、B、C三类均涉及到副肝管，胆囊三角区细小胆管及胆囊管的损伤，因而国内胆管损伤的发生率也就较国外低。⑶部分医院由于片面追求经济利益和社会影响，可能报喜不报忧，甚至于对患者隐瞒胆管损伤真相。因此，LC胆管损伤的实际发生率要高于现有的文献资料报告水平。同时，我们必须看到，在对待LC胆管损伤率的问题上，要实事求是的分析，正确地面对，认真吸取经验教训，集思广益，才能从根本上减少LC胆管损伤发生率。 2.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的特殊性 由于LC手术操作及手术原理的特殊性，因而胆管损伤也具有特殊性。⑴胆管损伤多为复合伤，可能复合邻近胆管、血管的损伤，也可能复合多种受伤类型，如横断伤或撕裂伤常合并电烧灼伤、钛夹钳闭伤等；⑵胆管损伤多为高位损伤，同时合并胆管壁部分性或胆管壁节段性的缺损；⑶胆管壁的电烧灼伤及热传导伤是LC固有的一种损伤模式，此类型胆管损伤一般伤及胆管壁血运，胆管壁缺损严重，胆管壁组织再生能力差，后期胆管壁疤痕性狭窄，损伤严重者甚至导致灾难性的胆管壁毁损伤。轻微的胆管壁烧灼伤或热传导伤早期不易发现，常在术后并发胆管迟发性穿孔或晚期胆管狭窄，甚至于有报道在术后3年并发胆管狭窄才被发现[6]；⑷LC胆管损伤机制复杂多样，术中发现率低，术后临床表现不典型，常延误诊断和治疗。基于上述特殊性，LC胆管损伤的诊断、治疗及预后较开腹胆囊切除术胆管损伤复杂和严重，也远非一般医生所能预测得到。 3.重视LC胆管损伤的初期处理，减少再手术率和死亡率 胆管损伤一经发现，应及时有效处理，术中发现者应尽量开腹全面探查，了解胆管损伤部位、程度及类型，能一期完成胆管的修复或重建要努力争取，必要的胆管内支撑和通畅的胆汁外引流是胆管损伤治疗成功的关键因素之一。不能一期完成的应为二期胆管修复或重建创造条件。近年来陆续有报道在腹腔镜下行胆管的修补置管, 诚然，随着腔镜下缝合技术的提高，一部分轻微的胆管撕裂伤或钩伤可通过镜下缝合获得良好效果，然而胆管损伤要求显微外科技术原则进行修复，以防术后胆管狭窄，对于大的胆管壁撕裂伤或复合伤要果断开腹修复，以免弄巧成拙，酿成大错。不要无限的追求微创，微创应该有限化也只有有限化才可能使腔镜外科健康发展。本文资料显示，只有42%LC胆管损伤在术中发现，LC 胆管损伤发现的早晚直接影响胆管损伤的疗效、再手术率及预后，有意识的提高LC胆管损伤的早期发现率对提高其疗效有重要的临床意义。对于术中疑似胆管损伤病人，可借助术中腹腔镜超声、术中胆道造影或适时中转开腹来确认。尽管LC胆管损伤后临床表现轻微或不典型，对于不明原因的发热、畏寒、黄疸及腹腔胆汁积聚，疑似胆管损伤病人，要利用胆道影像学方法如B超、CT、MRCP、ERCP等方法确认，并重温LC手术录像。如在48h内发现，可按术中发现者同样处理，对超过48h者可先行胆道T管外引流、肝下腹腔引流作过渡处理，待2-3个月后再行胆管的修复或重建，而不适宜实施任何方式的胆道修复或重建。本组资料显示，LC胆管损伤后胆管狭窄或胆肠吻合口狭窄是导致其多次手术或继发胆汁性肝硬化的根源，因此，LC胆管损伤的修复或重建应围绕如何减少和防止胆管狭窄，其预防策略有：⑴按显微外科缝合技术要求修复或重建，无损伤缝线缝合；⑵宽口径、无张力胆肠吻合；⑶不过多地游离和损伤胆周血运；⑷胆管内支撑至少6个月以上；⑸应在资深的胆道外科医师协作或指导下完成胆管的修复或重建。本组有9例因LC胆管损伤死亡，其教训深刻。其中6例在术中发现，3例在术后发现；3例与胆肠Roux-en-y吻合有关，延误诊断及治疗3例，4例死亡原因与胆瘘处理不妥并发败血症或感染性休克有关，我们将其列出以启示胆道外科同仁以免重蹈覆辙，从中我们得知，不断提高胆肠吻合技术，有效的胆管内支撑和胆汁外引流是防止胆汁瘘并感染的手段，早期发现和及时有效处理是防止胆管损伤病情恶化的保证。 4.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤重在预防 胆囊切除术是胆道外科医生的坟墓，此话绝非危言耸听。胆囊切除时胆管损伤是一个严重的恶性并发症,不少病人可能因此而造成终身残废甚至死亡。外科医生在其从医生涯中若发生过胆管损伤，总会终生铭记，引以为憾[7]。Francoeur[8]问卷调查了英国、哥伦比亚和加拿大65岁以上从事腹腔镜外科工作10年以上的医生，有半数以上的医生经历过LC胆管损伤，手术技术娴熟和经验丰富的医生也有可能发生LC胆管损伤，大多数医生认为LC胆管损伤是可以预防的。即使在LC手术指征不断扩大化的今天，腹腔镜工作者应极力倡导一种理念即有选择性地实施LC，腹腔镜技术本身有一定的局限性，不能完成所有的胆囊切除术。医学史上任何一项新技术的诞生必须服务于某特定病人，而不是病人服务于新技术。术前利用一切可能条件初步预测LC手术难易度，可提高术者的警觉性。临床上一部分胆管损伤原因并非是由于术者操作水平欠缺引起，而是由于术者产生错觉误切误断，或过分自信所致，因而术者在分离Calot三角及横断管道结构时保持应有的警惕性。术前利用胆道影像学资料了解手术难易程度、有无胆管变异及确定手术方式有重要的临床意义，尤其对易并发胆管损伤的高危胆囊结石患者，病史长且反复发作、急性胆囊炎或胆道造影显示合并Mirizzi综合症或胆囊管过短者。有资料表明，术前进行静脉或口服胆囊造影和ERCP者，其胆管损伤较未做者低[9]。作者在开展LC初期应用口服胆囊造影联合B超预测LC手术难易度，方法简便、安全又经济，适合于在基层医院采用[10]。 5.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的分类探讨 由于LC胆管损伤的特殊性，决定其诊断、外科处理、预后均有异于开腹胆管损伤，有必要制订适合于LC胆管损伤的分类标准，以便于规范化的诊断和处理LC胆管损伤。目前国内外多参照Strasberg[5]所提出的分类方法，也有人参照Bismuth[11]分类法，前者分成A至E5类，其中E类参照了Bismuth不同部位分类法，A、B、C三类均涉及胆囊管、胆囊床的Luschka胆管或右侧副肝管损伤。胆囊Calot三角内的细小胆管或副肝管在在肝胆管解剖学上比较常见，损伤后症状轻微可通过置管引流治愈，且一部分损伤可无临床症状，如B类的细小胆管损伤结扎后可能无症状，实际工作中也很难发现。Bismuth分类法是基于胆管狭窄的部位分类及便于指导或选择适宜于胆管狭窄治疗的手术方式所提出来的，临床上如拿来作为胆管损伤的分类依据，特别是LC胆管损伤难免有点牵强。我们认为， LC胆管损伤胆管壁的连续性与完整性与否直接决定胆管损伤的复杂性和严重性，也决定着胆管修复及重建的难易程度及预后，因此，我们认为有必要将此两项内容作为LC胆管损伤分类的主体内容，同时结合胆管损伤部位、受伤类型、手术方式，只有含盖了上述内容才能真实反映LC胆管损伤的全貌及贴近临床。为此，我们将LC胆管损伤分为A、B、C三类：⑴A类：，胆管壁小的撕伤、裂伤、烧灼伤，或胆管壁部分缺损，胆管壁的连续性未完全破坏，不伴有胆管壁的节段性缺损。可通过胆管壁的修补或支撑引流获得良好效果。⑵B类：胆管壁的连续性完全破坏，胆管壁有节段性缺损，缺损范围﹤2㎝且未累及左右肝管汇合部及左、右肝管分支。此类型胆管损伤治疗一般须通过胆管端端吻合、T管支撑或肝胆管空肠吻合。⑶C类：胆管壁的连续性和完整性完全破坏，缺损范围﹥2㎝以上，和/或累及左右肝管汇合部及左、右肝管分支，须通过肝胆管整形，肝胆管空肠吻合外科处理。此分类方法仅属作者一管之见，仅供参考。 尽管LC胆管损伤总的发生率呈下降趋势，但我国地域辽阔，各地区LC技术及胆管损伤修复或重建技术参差不一，预防LC胆管损伤及损伤性胆管狭窄仍面临着挑战。胆管损伤仍是LC灾难性的并发症之一，其损伤后胆管狭窄发生率高，须长期随访。胆管损伤后缺损利用胃壁、肠壁或肝圆韧带修复或胆肠重建由于组织的不同源性，胆管壁组织构筑重塑时间长，易并发胆管狭窄，而寻求胆管壁自身组织再生和构筑来修复胆管壁缺损可能是一条必由之路。 |
|
|
