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胆管损伤一直是胆道外科治疗领域中的难点。临床上所见的胆管损伤主要为医源性胆管损伤( Iatrogen-ic bile duct injury，IBDI)。胆道外科的泰斗黄志强院士曾经说过：“只要你是普通外科医生，你就不能避免胆道损伤问题”。自1987年全世界第一例腹腔镜胆囊切除手术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）开展以来，LC已经成为引起IBDI的第一位原因，一项大宗病例的回顾性研究显示，10123例腹腔镜胆囊切除术的患者胆管损伤发病率为0. 2%[1]。外科医师熟练掌握LC技术需要一个学习过程，每一位肝胆外科医师都会在最初的学习曲线中遇到IBDI。 另外，对于再次肝脏手术或胆管手术的患者，因术中粘连而造成胆管解剖位置变化容易造成胆管损伤，或者存在先天性胆管变异的患者，术前检查不详细，没有正确预判也容易造成胆管损伤。IBDI对患者和医师来说都是一个巨大的灾难，一旦发生，如果得不到及时诊断和处理，患者会经受较原发疾病更大的痛苦，医疗花费成倍增加，也最易成为加剧医患矛盾的导火索，因此需要每一位外科医师高度关注和重视。 疾病的最佳治疗手段是预防，对于胆管损伤更是如此，因此深入认识胆管损伤的危险因素是非常重要的。腹腔镜虽有放大手术视野的优势，但是同时视野狭小、缺少三维立体空间感等缺点使术者对胆囊三角的解剖无法有一个宏观的识别，使得一旦发生胆管损伤会比开腹手术更加复杂。在80%—90%的患者中胆总管是位于胆囊的中部，而肝右动脉从胆总管后方穿过，胆管损伤中最典型的损伤方式是术中错误的将胆总管或右肝管误认为胆囊管而结扎横断，或合并了误将肝右动脉认为是胆囊动脉而结扎切断。对于胆囊三角胆管结构的误判和盲目自信只是IBDI的一个因素，其他诸如男性、高龄、胆管的先天性解剖变异、严重的胆囊炎伴周围组织水肿粘连、动脉变异等也是引起胆管损伤的高危因素。但是，归根结底，外科的手术操作仍是造成医源性胆管损伤的主要因素，例如术中过多的在胆管周围应用电刀游离而造成的热传导损伤、过分牵拉胆囊管、过分解剖胆总管造成胆总管迟发性缺血，术中因为出血而盲目夹闭组织造成肝外胆管部分或全部梗阻、游离胆囊床过深而造成胆囊床下小胆管损伤等。 术中预防IBDI的安全策略包括：安全规范的外科手术操作、应用多模态的影像学手段来辨别胆管解剖，如术中胆道造影(Intraoperative cholangiography，IOC)和术中超声检查(Intraoperative ultrasound．IUS)、术中反复多次的辨识确认以及适时的中转开腹。 Hunter早在1991年就提出了安全性腹腔镜胆囊切除的外科操作规范，这包括：(1)常规应用300角斜面镜；(2)确实牵拉胆囊底部以最佳显露胆囊管；(3)侧方牵拉胆囊壶腹以将胆囊管垂直于胆总管；(4)在胆囊壶腹部游离胆囊管；(5)常规进行胆道造影显像。随后Strasberg等在1995年提出了胆囊三角解剖的“critical view”原则，即胆囊三角游离后只剩下胆囊管和胆囊动脉以确保不损伤胆总管和肝总管，这些手术技术即使在今天也很实用。大宗病例报道证实IOC和IUS能够有效减少胆管损伤的发病率。一项Meta研究纳入了327 523例腹腔镜下胆囊切除术的患者，发现常规应用IOC能够减少50%的胆管损伤的发生。但是也有不少学者认为因IOC增加了医疗花费，延长了住院时间以及会带来潜在胆管损伤而使其应用存在争议。IUS可以用来辨识胆管的位置关系，但是存在需要专门培训才能掌握、不能完全辨识胆管整体走形的缺点。近年来，通过注射近红外荧光染料如吲哚菁绿( ICC)来进行术中实时胆管成像，辅助识别胆管的技术也被逐渐应用，有效的减少了胆管损伤的发生[6]。术中应反复多次的辨认胆囊管、肝总管和胆总管的“三管关系”，在明确“三管关系”之后结扎切断，切断后要再次确认“三管关系”，这样能够有效减少IBDI的发生。
盲目自信和过分追求腹腔镜完成手术是造成IBDI的人为因素。对于腹腔广泛粘连、炎症包裹严重的病例却死抱着不中转开腹的心态去实施腹腔镜胆囊切除术就容易造成胆管损伤，要坚决予以杜绝。 胆管损伤主要表现为胆漏和胆管狭窄，而其治疗主要依据患者的临床状况、有无合并症、营养状态、腹腔内感染的控制情况和胆管损伤的类型而定。而恰当的治疗方式选择主要依赖于正确的分型。虽然当前胆管损伤的分型方法较多，Bismuth分型是针对开腹手术时的胆管损伤分型系统，这种分型依据损伤位置的高低和胆管汇合部的完整性将损伤性胆管狭窄分为5型，从而帮助手术医师在实施胆管重建手术时选择恰当的修复技术。但Bismuth分型主要针对损伤性胆管狭窄，没有包括常见的胆漏损伤。Stras-berg等针对Bismuth分型的缺陷结合LC胆管损伤的特点做了进一步的完善，提出了Strasberg- Bismuth分型。而Stewart- Way分型将胆管损伤的机制和胆管解剖相结合，区分了胆管离断损伤和胆管狭窄损伤，更有利于预防胆管损伤和指导胆管重建。 胆管损伤的精确诊断应通过一系列影像诊断技术来全面了解胆管结构的完整性，明确损伤的部位和程度，以指导进一步的临床治疗。目前临床最常用的仍是磁共振胰胆管成像技术( Magnetic resonancecholangiopancreatography，MRCP)，但是对于腹腔胆漏严重的患者显像效果往往不佳，而内镜下逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatogra-phy，ERCP)和经皮肝穿刺胆道造影(PercutaneoustranshepatiC cholangiography，PTC)能够进行完整的胆管显像，从而精准判断胆管损伤类型，可作为MRCP的有力补充。对于胆漏的诊断可选择ERCP，如果胆管完全横断ERCP不能显示时可考虑PTC。另外，综合判断患者有无合并血管损伤也非常重要。有些胆管损伤的患者往往合并肝右动脉的损伤，容易继发出血、肝脓肿和胆汁瘤。 明确了胆管损伤的分型后可进行精准的治疗。轻微胆管损伤造成的胆漏首选内镜和介入治疗，但是要指出的是应该尽量避免放置金属支架，因为金属支架一旦堵塞再次行手术治疗时将十分困难。严重胆管损伤以及损伤性胆管狭窄，外科手术仍是疗效最为确切的治疗手段。外科治疗方法包括胆管对端吻合、胆肠吻合术（胆管空肠Roux- en-Y吻合、胆管十二指肠吻合、肝门肠吻合等）或胆管裂伤修补、T管引流术、胆管结扎术、肝切除术和肝移植等。胆管对端吻合术维持了正常的胆汁流向，同时保留了Oddi括约肌的功能，可有效防止术后反流性胆管炎的发生，因此对于围手术期没有发现广泛组织缺损的损伤，初次修复均应考虑胆管对端吻合术。在各种胆管重建术式中，胆管空肠Roux- en-Y吻合术是最常用的术式。但是要着重指出的是，胆管修复时胆管的血供和有无张力是修复成功的关键。胆管修复重建后是否放置T管支撑意见还不一致，有文献认为留置T管再手术率会降低，但会有更高的并发症发病率。我们的经验是对于小于4 mm的胆管留置支撑管是非常有用的，一般留置不超过3个月。肝切除术的适应证包括：合并同侧血管损伤造成肝实质的缺血；继发肝萎缩或肝脓肿不能通过胆肠吻合术有效引流；肝内二级胆管损伤或胆管狭窄累及肝内二级胆管等情形。多数肝移植治疗胆管损伤是针对出现晚期并发症如继发性胆汁性肝硬化的患者。对于无法实施再次胆肠吻合或是肝切除等常规治疗的患者，肝移植就成为治疗这种终末期胆病的唯一手段。综上可见，胆管损伤的水平、腹腔炎症的程度和有无合并血管损伤最终决定了手术治疗方式。 胆管损伤的治疗原则是早发现、早治疗。但是关于胆管损伤的治疗时机文献报道不一。有学者认为早期进行胆管修复，术后胆管狭窄的发病率更高。而也有学者认为成功的胆管修复与手术时机无关，主要依赖于胆管损伤和腹腔感染的严重程度。我们的经验是如果早期发现胆管损伤( <3>，患者一般状况稳定，没有明显的感染则可以一期手术修复。而一旦出现严重腹腔感染、炎症无法控制的情况下则优先考虑进行腹腔引流，直到炎症控制后再择期手术治疗。 胆管损伤的成功处理需要多学科团队的协作，诸如消化内镜科、介入放射科、营养科、感染科、血管外科和肝胆外科等各科医师的参与。多学科协作( Multidisciplinary teamwork，MDT)是目前胆管损伤治疗的发展趋势与方向。建议应在MDT模式下，结合各科室的特点与优势，全面综合考虑胆管损伤的分型、患者肝功能分级、合并症、多脏器功能、感染控制情况等，制订出合理、综合、个体化的治疗方案。不是所有的胆管损伤都需要外科手术治疗，对于常见的胆漏和胆管狭窄内镜治疗或介入治疗能够获得70%以上的成功率，所以应在MDT模式下甄别出真正需要外科治疗的患者，优化诊疗方案，联合多种治疗方式序贯或同时进行，旨在使患者的临床获益最大化。
尤其要指出的是，在没有全面了解胆管损伤的范围和程度时应避免盲目的手术探查进行胆管修复。不恰当的治疗时间和治疗方式加上经验欠缺的外科医师往往会加重患者的病情，造成更严重的伤害。同时，微创化的治疗理念也应该广泛应用到胆管损伤的诊疗实践中，积极合理的应用消化内镜、腹腔镜和介入下穿刺引流等微创手段来进行诊断和治疗，如对于轻微的胆漏可以通过腹腔镜下放置引流管引流，或利用内镜鼻胆管引流、内镜乳头括约肌切开、内镜下支架植入等手段治疗，均能达到不错的治疗效果。
随着精准医学理念的不断推广和深入，在胆管损伤的诊疗实践中也应该推行精准化治疗，如利用多学科团队对患者术前应用多种影像学手段进行精准评估，术中进行精准识别和精准操作，术后进行严密的随访。而外科医师也应时刻保持高度的责任心，加强自身专业技术培训，缩短学习曲线，最大限度的减少医源性胆管损伤的发生。 参考文献（略） (收稿日期：2016-05-22) |
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