专家论坛//医源性胆管损伤的修复时机

lyrs5wthasc6y2 2023-01-07 发布于北京

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文章刊于

中华肝脏外科手术学电子杂志，2022，11（6）：555-558.

作者：刘文峥陈勇军

作者单位：华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科

专家简介

陈勇军，教授，主任医师，博士研究生导师，加利福尼亚大学洛杉矶分校博士后。兼任中国医师协会外科医师分会胆道专业委员，国际肝胆胰协会中国分会胆道肿瘤专业委员会委员，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会委员、胆管癌专业委员会委员，湖北省医学会腹腔镜专业委员会委员，湖北省抗癌理事会秘书长。主持国家自然科学基金面上项目5项、省部级项目6项。湖北省“杰出青年”获得者。

1905年Mayo首次报道2例胆总管十二指肠吻合修复胆囊切除术导致的医源性胆管损伤（iatrogenic bile duct injury，IBDI）。其后IBDI经历了两次发生高峰，分别是20世纪60年代开腹胆囊切除术和90年代腹腔镜胆囊切除术（LC）广泛开展时。目前，LC致IBDI发生率为0.104%～0.38%，占全部IBDI的80%～85%，成为导致IBDI的首要原因[1]。站在手术者的角度，手术过程中曾发生IBDI的外科医师占72.3%～80%[2]。但由于IBDI统计的难度，实际发生率可能更高。此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术、ERCP及相关操作导致的IBDI也见于文献。

IBDI被视为严重手术并发症或事故，首先围手术期高死亡率是首要原因。1984年Calhoun和wHanks[3]报道5000余例IBDI共7643次手术，死亡率达8.6%。Flum等[4]对1996～2002年15项研究进行Meta分析提示，IBDI术后总死亡率为2.7%。其次是由于IBDI修复后易发生胆管狭窄，导致高再手术率。黄晓强和黄志强[5]统计我国1995～2000年2742例IBDI修复术后因胆管狭窄而再手术率为23%，死亡率为4.5%。董家鸿[6]报道IBDI手术修复后因胆管狭窄再手术率高达50%～70%。第三是因为IBDI易导致术后患者长期生存率和生活质量严重下降。

IBDI重在预防。对于已经发生的IBDI，适当的修复时机和正确的修复方式尤为重要。根据时间节点不同，胆管修复时机主要分为术中即时修复、早期修复、延迟修复和晚期修复，而不同学者对各修复时机的时间节点存在争议。

一、术中即时修复

大宗文献数据显示，术中即时修复有助于减少并发症，降低胆管狭窄，改善远期预后，是IBDI的最佳修复时机。AbdelRafee等[7]研究发现，术中即时修复的IBDI患者在精神和身体的健康总评分优于延迟和（或）后期修复患者（P=0.002），长期生活质量较高。

1.IBDI术中识别：术中发现胆管损伤是成功即时修复的前提。常规通过观察胆汁溢出识别IBDI的概率较低。在离断胆囊管之前行术中胆管造影（intraoperative cholangiography，IOC）不仅能降低IBDI发生风险，并能及时发现已发生的IBDI。Z'Graggen等[8]分析1994～1996年瑞士10174例LC患者IBDI发生率为0.31%，IOC将IBDI诊断率从33%提高到75%。Lilley等[9]统计2005～2010年美国472367例LC患者IBDI发生率为0.3%，术中IOC将诊断率由34%提高至94%。多项研究表明，IOC对及时发现IBDI至关重要。然而，在中国医疗中心IOC实施比例很低。

2.术中修复的困难：（1）术中无法行CT、MRCP等影像学检查，缺乏胆道全景成像，导致对损伤诊断不全，尤其是难以评估血管情况。（2）难以做到由胆道专科中心、胆道专科医师实施修复。统计发现，89%的IBDI在造成损伤的医院接受了修复手术，75%的IBDI由导致损伤的非专科医师在术中自行修复，从而使患者死亡风险比增加11%[10]。非胆道专科医师修复成功率仅17%～30%，而经验丰富的胆道专科医师胆道修复的远期成功率超过90%[11]。鉴于此，部分学者反对任何非胆道专科医师进行即时修复,尤其当损伤接近胆管汇合部或伴有炎症时，应建立引流预防胆汁性腹膜炎，及时转诊至胆道专科中心并由胆道专科医师进行修复[10]。

二、早期修复

对于早期的时间跨度，目前仍未有共识。文献报道中使用“早期修复”术语涵盖术后24h至2周，其中以48～72h为节点的修复效果又存在不同观点。

1.术后24～48h修复：多项研究支持术后24～48h修复IBDI能取得和术中即时修复相同的获益，尤其是在24h内。早期修复的选择标准为仅合并轻度腹膜炎或脓毒症。Pitt等[12]统计528例早期修复的IBDI病例，修复时间为1（0～11）d，随访33周并进行生活质量评估，结果显示早期修复总成功率为89%，和即时修复的预后差异无统计学意义。

2.术后72h～2周修复：多数文献显示，胆道损伤后72h～2周修复的近期和远期效果均很差。Walsh等[13]分析1990～2005年IBDI数据库144例接受IBDI修复的病例，术后第7天实施胆道重建的胆管狭窄发生率最高（19%）。然而，临床上该时段进行胆道修复的比例并不低。de Reuver等[14]统计151例IBDI发现，在1周和2周内实施修复的比例分别为23%和44%，主要原因是术中未发现IBDI，术后由于弥漫性胆汁性腹膜炎而被迫修复。病理原因是该时段局部炎症严重，胆管未充分扩张，尤其是脓肿的形成导致胆道重建更加困难，术后瘢痕形成并伴有更多并发症。

三、延迟修复

延迟修复定义为术后2～6周，一直是IBDI术后修复的讨论焦点，尤其是第4周。反对者认为炎性狭窄的塑形在6周左右结束，患者的个体差异导致狭窄进展不确定，影响远期预后。前国际肝胆胰主席Pitt等[12]认为，当IBDI和干预之间的间隔为4周以内时效果差，4周以后较好。而张永杰[15]认为，在局部炎症和感染得到良好控制、胆漏局限且全身情况良好时，应尽早实施确定性修复手术。

随后以2010年为分水岭，关于4～6周成功实施胆道修复的文献报道逐渐增多，良好效果的4周修复集中在大体量胆道专科中心，究其原因为对局部和全身炎症的良好控制。其中de Reuver等[14]2007年统计151例IBDI修复术后的死亡率和远期并发症发现，4～8周内修复效果差。但在2018年，该团队统计另一组175例IBDI修复患者的生活质量和死亡率发现，在局部炎症和感染得到良好控制的情况下，4～8周修复的死亡率和生活质量与术中及时修复差异无统计学意义[16]。2012年Dageforde等[17]以6周为节点分组比较IBDI修复所需成本和生活质量发现，在6周内修复与低成本、更早恢复正常活动以及更好的生活质量相关。这种观念的改变主要是由于感染学、营养学等多学科的进步，使局部炎症和感染在4周内得到有效控制。

四、晚期修复

晚期修复时机为胆管损伤3个月后，主要适用于未能在24～48h内的即时和早期修复并合并脓毒血症的患者。这种观念的理论基础来源于2007年Walsh等[13]发现胆管修复后炎性狭窄的平均时间为13周，过早的修复可能会增加胆管狭窄风险。

2015年Mishra等[18]建议将修复推迟至3个月的原因包括：（1）全身和腹腔感染、脓肿、胆汁瘤得到控制。（2）损伤局部的炎症消退和血供重建。（3）胆瘘瘘管形成良好并定型。（4）胆管充分扩张。Iannelli等[19]对47个中心543例IBDI比较发现，最佳远期预后出现在晚期修复的原因有：（1）具备转诊至大通量胆道外科中心的时间和条件。（2）损伤伴随的局部和全身炎症已完全消退，胆道血液供应的演变已稳定，能准确评估损伤分型和程度。因此认为除非术中即时修复，均应行晚期修复。然而，3个月的时间使患者面临继发性胆汁性肝纤维化的风险，以及在此期间的精神和身体痛苦。

五、争议

然而，有3项研究认为修复时间不影响预后。Lillemoe等[20]、Sicklick等[21]、Stewart和Way[22]在2000～2009年间分别对来自不同中心的病例使用多变量分析，指出修复时间不是修复成功的独立预测因子。其中Stewart和Way[22]指出胆道修复的成功取决于消除腹腔感染、完整的术前胆道成像、营养良好、正确的修复方式以及经验丰富的胆道外科医师。若满足上述条件，胆道重建可在任何时机进行并能取得良好预后，并建议尽早胆道修复以避免延期或晚期修复。

六、局部炎症和瘢痕形成对修复时机选择的影响

1995年Stewart和Way[23]研究表明，未获得引流控制的胆汁积液于7～9d后即发生感染。2007年黄立嵩等[24]通过建立胆道闭合性损伤动物模型来探讨IBDI修复时机，发现在胆总管完全闭塞的条件下，胆管壁在4d内迅速发生炎症和水肿，局部炎症在第4天达最高峰，第4周瘢痕形成。故IBDI后修复的最佳时机在2d内，若错过该时机或因炎症、水肿等原因错过或不得不延迟修复，应进行保守治疗或先行胆管T管引流，炎症轻者于损伤后6～8周修复，炎症重者推迟至3个月后再手术治疗。

七、小结

腹腔感染和局部炎症是决定修复时机的关键因素，但缺乏客观的判断标准。术中发现IBDI进行即时修复是最佳时机。感染和炎症控制良好的病例，在6周内尽早修复；而对于控制不良、损伤严重、年老体弱者，建议3个月后晚期修复。转诊至胆道专科医院、由富于经验的胆道专科医师进行修复能获得最佳预后。由于不可能对IBDI的修复时机开展RCT研究，因此所有数据均来自回顾性分析。

（参考文献略）

引用本文：刘文峥，陈勇军．医源性胆管损伤的修复时机[J/OL]．中华肝脏外科手术学电子杂志，2022，11(6)：555-558.