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腹腔镜胆囊切除术(LC)作为治疗胆囊结石的金 标准，虽然在胆囊切除方面较传统手术有明显优势， 但致胆管损伤(Bile duct injury，BDI)率却明显高于后者，作为医源性胆管损伤最常见的一种，其发病率 高达1．3％。胆管损伤的结局或轻或重，轻则引起 再次手术，增加患者住院费用，重则危及患者生命，出 现医患纠纷，因此Lc所致BDI仍是临床上令人担忧 的问题，而如何诊治和预防BDI一直是胆道外科的一 道难题，国内外对于胆管损伤的诊治及处理有很多不 同的观点。本文通过复习相关文献，就Lc所致BDI的诊治现状及进展作一综述。 LC所致BDI可通过术中或术后进行诊断。 1．1术中诊断 术中诊断主要通过手术视野发现胆汁、解剖标本 发现胆囊存在双管结构、术中胆道造影发现造影剂外 渗几个重要特征确定，在一项回顾性研究中，Alvarez 等!统计来自阿根廷的接受Lc并行术中胆道造影 的l 1 423例患者的临床资料，其研究结果显示：Lc中 常规行胆道造影有助于降低BDI发病率。但它的应 用仍存在不少争议，一个重要的原因是它增加手术时 间，同时，造影操作本身会牵拉胆总管，增加手术成 本：而Gtuszek等3就认为术中胆道造影不应作为常 规，当怀疑BDI时可考虑。 1．2术后诊断 1．2．1术后早期诊断 虽然目前尚未有大量随机对照 试验证实早期诊断对于BDI的治疗价值，但早期诊断有 助于早期修复损伤胆管、减少感染这些已被接受，Lc后 自胆囊床安置腹腔引流管已不作为常规，因此只能问 接通过临床表现怀疑BDI，诸如上腹痛、恶心、呕吐、畏寒 发热等．查体有腹膜炎体征，血常规等检查提示炎性指 标升高：影像检查包括超声、CT、MRCP、PTC、ERCP等， 可作出定性及定位诊断?其中MRCP作为一种非侵入 性检查，因其无创，诊断价值确切，同时能为术前评估胆 管损伤提供可靠信息，已作为国内外多中心的首选检 查5，尤其是对LC术后出现胆道梗阻的患者。且MRCP 较ERCP更能反映胆管近端及远端情况，ERCP仅对胆 管远端有较好的诊断价值。 1.2．2术后延迟诊断 若BDI患者术后未及时发现 及作相应处理，其远期多会出现梗阻性黄疸，反复胆 管炎，其临床表现多为皮肤巩膜黄染、腹痛、畏寒发 热、大便异常，其肝功能多异常，生化显示电解质紊 乱，血常规提示炎性指标升高?但应警惕的是有胆漏 的患者可能无明显黄疸，其影像检查的选择和术后 早期诊断无异，而国外Macedo等则认为MRCP有 其明显缺陷，尤其在胆道梗阻时，其敏感性和特异性 欠佳，他们因此进行了一项回顾性研究，结果表明经 j—P管胆管造影(Transcatheter cholangiogram，TCC)结 合MRCP，有其独特诊断价值，尤其当MRCP及ERCP 的使用受限时?TCC主要用于曾经行LC术，术后修 复失败，需再次手术的术前诊断及评估。 目前针对BDI的分型很多，其中最经典的为Bis． muth分型但它主要针对开腹手术致BDI的分型，而 Strasberg-Bismuth分型适用于胆管有胆漏、横向损伤、离断等情况。最近，Stewart和Way制定了Stewart— Way分型以在术中预防BDI。2013版《胆管损伤的诊断 和治疗指南》分为3型4类忙，该分类全面、覆盖各种类 型损伤，涉及损伤的病理特征。总的说来，结合对后续处 理的作用，就LC所致BDI而言，Strasberg—Bismuth分型 较为实用：各种分型具体内容见表1。 LC所致BDI的治疗包括手术治疗和内镜治疗。
3．1手术治疗 手术治疗是BDI的主要治疗方式，当术中发现 BDI时，及时对损伤胆管进行修复常能获得满意的治疗效果。 3．1．1 手术时机的选择 手术时机目前仍存在较大 的争议，lannelli等认为延迟修复比早期修复并发 症少。有国外文献认为6周内修复损伤胆管都不 会取得较满意的效果：Stewart和Way关于修复时间进行了多元变量分析，他们认为修复时间并不是胆 管重建成功的独立因素。《胆管损伤的诊断和治疗指 南(2013版)》忙推荐术中发现可实施一期修复；术 后1～2周内的BDI，如损伤局部无明显炎症也可选 择一期修复；但BDI合并腹腔感染、胆汁性腹膜炎、血 管损伤等时应延期修复。总的说来，应根据术前检 查，对BDI情况作全面、准确的了解后确定手术时机。 3．1．2术者的选择 术中发现BDI，如果有胆道专 科医师，可以立即由专科医师行修复手术，否则应先 安置引流，后转至胆道中心，再由胆道专家进行修复： 因为原手术医师进行胆道修复的成功率在17％～ 30％，甚至有加重BDI的可能。国内外所有的回 顾性研究均表明由专科医师进行胆管修复的成功率 明显高于非专科医师。 3．1．3患者术前准备 术前控制腹部炎症，腹腔积 液，有时术前胆道引流减压也是必要的若患者炎 症未控制、患者营养状态差、机体功能低下，应推迟修 复手术可以对患者进行营养支持治疗，使患者 的术前状态最优化，以使修复取得长期满意效果。 3．1．4手术方式的选择 当BDI发生时，对损伤胆 管进行修复才是的重中之重。目前，根据损伤类型的 不同，临床上有多种已成熟的修复方式，也有医师尝 试新的修复方式 目前术式主要有胆管修补术、胆管 端端吻合、胆管空肠Roux—en—Y吻合术、胆管十二指 肠吻合、肝切除术、替代组织修补术等，其中前3种最 为常用。各类手术的适应证及利弊在《胆管损伤的诊 断和治疗指南》1E有详尽介绍，但就各类手术的适用 范围以及手术方式而言，国内外均有新的研究。国内有医师认为小于0．5 cm的非热力裂伤可直 接缝合加腹腔引流。热力伤或横断者行端端吻 合，其中大于1．5 cm的缺损需行Roux—en—Y吻合 术。而程文元等Ⅲj尝试改良胆管端端吻合法对损 伤胆管进行修复取得了成功，其认为，术后3 d内发 现、胆总管远端无病变、组织水肿轻的BDI，其损伤即 使达2．0—3．5 cm者也可行胆管端端吻合术。由于 Roux—en-Y吻合术由于改变了生理结构，其并发症的 发病率达30％，诸如胆管炎、十二指肠溃疡等， Crema等致力于BDI发生后维持胆管生理功能的 研究，以肠管制作肠性胆管置人胆管断端与十二指肠之间，取得了相对满意的效果。Biglari等旧0。首次报道 将大隐静脉插入横断达4 cm的胆管两端进行胆管重 建，该患者术后一年皆无明显症状。总的说来，不管 是静脉还是肠管又或是其他组织用于胆管重建，其远 期效果都不肯定，需要更多的临床研究以证实。也有 医师使用人造材料行胆管重建的，但结果仍然不 能令人满意。 关于术中发现的BDI，徐刚和陈德兴等对小于胆管周长1／2的损伤通过腹腔镜由专科医师进行修 复取得满意效果。国内也有医师拉纠行全腹腔镜胆肠 吻合的报道。当然，腹腔镜行胆管修复有其明显的优势，但技术要求高，多数非微创中心目前技术尚不成 熟。 3．2 内镜治疗 内镜治疗的主要方式为经ERCP行EST及支架 引流，内镜治疗BDI的确切效果尚存在争议，国外 Dumonceau等认为内镜治疗对不复杂的胆道损伤， 有效率达到90％。但Siriwardana等的回顾性研究 表明：内镜治疗存在支架堵塞、发生胆管炎、胆管结石 的风险。《胆管损伤的诊断和治疗指南(2013 版)》建议：轻微BDI造成的胆汁漏首选内镜和 (或)介入治疗。总的来说，是否选择内镜治疗应根据 BDI韵程度、部位、类型、病程长短、患者全身情况等 综合考虑。 3．3并发症的治疗 BDI的并发症早期有胆管狭窄、吻合口狭窄，晚 期多为胆汁淤积性肝硬化、门脉高压等。对于BDI所 致胆管狭窄主要有胆肠吻合术及支架引流两种方式， 关于支架的使用目前无统一意见，针对胆肠吻合口狭 窄，Luo等回顾性分析渐进式球囊扩张胆肠吻合口 以防止术后吻合口狭窄的临床资料，他们认为，渐进 式扩张吻合口有明显效果。对于早期并发症，Stewart 和Way认为再次手术有增加再次狭窄及病死率的 风险，但Addeo等的研究表明，只要根据损伤类型 选择恰当的手术方式、充分作好术前评价及准备，再 次手术远期效果和初次手术无明显差异。对晚期并 发症，肝移植是唯一的选择。 BDI是胆道外科的常见并发症，对患者危害大， 应努力避免其发生，主要有以下策略。 4．1术者加强意识 术者意识与BDI有密切关系，术中应避免损伤 胆管，若术中以下几种情况：(1)炎症重、出血多；(2) 解剖辨认困难；(3)胆管造影异常；(4)出现异常管 道、切除胆囊后解剖标本有双管道时即使手术得已完 成，也要怀疑BDI，约25％的BDI可以在术中得以发现。 4．2加强专业培训、规范术中操作 术者经验以及术中操作直接影响手术的成功，初 学者，在未通过学习曲线时，应有专科医师协助指导 完成手术。规范术中操作主要涉及以下几个方 面：(1)术中有出血时切忌盲目钳夹以及使用过大功 率电凝止血，应使用纱布蘸干出血处或吸尽出血，判 断清楚出血点后再确切止血。当然，当腹腔镜下止血 困难时，应果断中转开腹止血；(2)术中应避免盲目牵 拉胆囊管，过度牵拉常使胆总管变形，而后被误认为是胆囊管而离断，尤其是胆囊颈部有结石嵌顿时，其 胆囊管缩短，胆总管本身已经有变形；(3)离断任何管 状结构前必须反复确认，切忌在未看清楚或不确定情 况下离断任何管状结构；(4)腹腔镜胆囊切除术的关 键在于胆囊三角的处理，因此，BDI也容易在胆囊三 角处理过程中发生，操作时应小心谨慎，通过胆囊淋 巴结对三角区管道结构进行准确判断。 4．3及时中转开腹 开腹指针的掌握至关重要，国外有学者提出：如 果手术时间达30～45 min仍不能准确判断解剖结构， 应立即中转为开腹手术。以下情况时应考虑中转： (1)胆囊炎症重，解剖判断困难时；(2)术中出血量 大、止血不确切时；(3)腹腔粘连重、无法建立气腹时； (4)怀疑有BDI时。国内有医师对LC术中不利因素 制定了评分系统，该评分涉及胆囊周围炎症情况、胆 囊三角解剖难易、肝外胆管解剖异常有无、手术视野 渗血情况等。通过术中评分，决定手术方式，他们认 为该评分适用于初学者，有利于初学者选择最佳治疗 方案，防止BDI。 4．4术前评估 充分的术前评估也是预防BDI的有效途径，当术 前检查提示胆囊周围炎症重、腹腔粘连重、有腹部手 术史、怀疑解剖变异时，果断选择开腹胆囊切除术常 能避免BDI。当术前辅助检查提示胆囊功能良好、胆 囊无急性炎症、结石单发时也可考虑仅行保胆取石 术，目前常用具体术式包括完全腹腔镜保胆取石术和 腹腔镜胆道镜联合保胆取石术，这两种术式均可在一 定程度上避免BDI。但其手术适应证和手术方式也 无统一标准，尚存在结石复发风险，因此在相当长一 段时间内，LC仍作为治疗胆囊结石的首选治疗方式。 综上所述，LC所致BDI虽然发病率低，但后果严 重，其损伤类型多种多样，而处理更是需要结合损伤 类型及病程长短综合考虑，制定个体化手术方式。手 术时机的选择以及术中胆道造影的价值均有待进一 步研究。国内外对修复方式正在不断的探索当中，然 而不论哪种手术方式都有其并发症，必要时也可进行 再次手术。当然，这就为患者带来身心及经济负担， 所以重在预防。若操作医师术前充分评估、提高意 识、术中规范操作，我们有理由相信，BDI的发病率可 以控制在更低的范围。 参考文献（略） (收稿日期：2015-02-13) |
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