摘要 腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病的主要术式和金标准，但疾病在不同病理阶段时腹腔镜胆囊切除手术难度有极大差异。如何在达到治疗目的同时降低手术难度，在风险可控的前提下完成手术，需要术者掌握一定的手术技巧以及审慎地选择手术策略。笔者通过查阅文献和总结手术经验，阐述了困难性腹腔镜胆囊切除术的手术技巧和策略选择，希望有益于腹腔镜胆囊切除的安全应用。 一、LC手术适应证的变化 在LC应用的早期，胆囊炎急性期作为相对禁忌证［2］，主要是因为出血风险大，出血导致视野变暗、解剖关系难以辨认、标清图像的分辨率不足及腹腔镜下缝合技术限制等原因。其实质是难以控制的出血和胆道损伤（bile duct injury，BDI）的风险，这两项并发症都会导致中转开放手术或二次手术［3, 4］。 近些年来，科学技术的进步推动了手术各环节设备的升级和技术革新。腹腔镜设备的进步包括高流量气腹机、高清分辨率显像、3D视野等；电外科设备的发展包括能量平台、超声刀等；缝合材料的发展如倒刺线等。这些都为外科医生手术的技能提高提供了有力的支撑，胆囊炎急性期已不再是手术禁忌，有相当部分的患者获得了良好的手术疗效［5］。但就像LC开展初期出现的BDI发生率快速上升一样，困难胆囊的解剖仍旧伴随着出血和BDI发生率的居高不下［6, 7］。出血是导致中转开腹的主要原因，而BDI是严重影响患者生活质量和伴随高致死率的并发症，因此认识出血和BDI的发生机制，制定合理的手术策略，提高手术技巧是LC安全实施的关键［8］。 二、困难胆囊解剖 “胆囊区域”是指LC涉及的范围，包括胆囊三角和胆囊床。胆囊三角可以看作是“胆囊系膜”，其内有胆囊动脉走行，前后均有腹膜覆盖。胆囊系膜具有一定活动度，可以分别从前方和后方观察，也就是“胆囊前三角和后三角”，分别切开两侧的腹膜均可进入系膜内间隙进而游离胆囊管和胆囊动脉。胆囊床（此处包含胆囊平面）是胆囊附着于肝脏的解剖结构，是器官之间的结缔组织间隙［9, 10］。笔者定义的“困难胆囊解剖”是指因解剖变异或炎症等因素导致的胆囊区域解剖关系复杂化和解剖层面融合的情况。 胆囊炎症时，胆囊系膜发生增厚和挛缩固化。增厚的胆囊系膜失去了解剖间隙，使游离胆囊管和胆囊动脉变得非常困难，且容易出血。随着炎症的进展，胆囊系膜出现固化和挛缩，一方面固化的系膜失去了活动度使得胆囊后三角的显露尤为困难，另一方面挛缩的系膜使得胆囊管和胆囊壶腹的内侧与肝总管/右肝管紧密相连，中间形成增厚的炎性瘢痕样结构失去了原有疏松的脂肪和结缔组织间隙，此时很难沿着中间层面劈开瘢痕，而靠向内侧则容易误伤胆管，并且易损伤胆囊动脉而导致严重的出血［11］。 胆囊壁的炎性增厚常导致胆囊平面的融合。在正常解剖情况下，切开胆囊床的边缘即可进入胆囊平面，这是一个白色的潜在间隙，其内仅有少量的细小血管分支，没有胆管分布。但胆囊床深处的肝脏内可能分布有：胆囊动脉的深支及分支；肝中静脉及其属支；肝门静脉右支及属支；肝门静脉左支的属支；胆囊静脉［12, 13］。胆囊平面融合和胆囊壁顺应性下降容易造成胆囊床的撕脱而导致难以控制的渗血或血管出血。 “高张力胆囊”是导致困难胆囊解剖的另一个原因，此时多伴有胆囊管或胆囊壶腹的结石嵌顿梗阻。高张力胆囊会导致扩张的胆囊壶腹向后方的网膜孔（Winslow孔）延伸，牵引胆囊系膜和胆囊管汇入点顺时针方向旋转，使原本通过牵拉达到冠状位显露的胆囊系膜呈现矢状位结构。有时胆囊壶腹和胆囊管嵌入Winslow孔，转位到胆总管的后方，此时极有可能误将胆总管看作是胆囊管［14］。 胆管的先天性变异率较高，可以达到50%，胆管解剖变异可以影响治疗决策。LC仅涉及与胆囊管相关的变异。最常见的情况有以下几种：胆囊管与肝总管长距离并行，有时胆囊管分叉靠近左右肝管汇合点，此时容易残留胆囊管结石或损伤右肝管；胆囊管高位汇入胆总管/右肝管/左肝管，容易误伤胆管；右后段肝管/右前段肝管的参与，包括胆囊管紧靠右肝管走行，右肝管汇入胆囊体/胆囊管及胆囊管汇入右肝管，容易误伤右肝管，有时需要行右肝管的重建或胆肠吻合；胆囊管于前/后方环绕胆总管，汇入点位于胆总管前方/后方/左侧，容易误伤胆总管或肝总管［15, 16］。漏诊胆道变异常出现BDI，可导致患者生活质量严重下降甚至死亡［17］，见图1。
三、困难胆囊解剖的手术技巧 安全性关键术野（critical view of safety，CVS）的充分应用。CVS包括：（1）彻底清除胆囊三角内的脂肪和纤维组织。（2）游离胆囊床的最下（1/3）部分，暴露胆囊平面。胆囊平面是指胆囊附着于肝脏上的白色纤维组织间隙。（3）目视下“有且仅有”两个解剖结构进入胆囊（即胆囊管和胆囊动脉）。只有上述点同时满足才可以宣称“达到CVS”［18］。CVS的前提是360°视角的解剖分离，对于不可预见的胆管解剖变异及急/慢性炎症导致的困难解剖分离，CVS比其他显露方法更安全有效。 CVS虽然是LC的最佳手术方法，但在困难胆囊解剖时也不应该执着于CVS的完整应用［19］。目前，针对困难性腹腔镜胆囊切除，理念为“避免分离胆囊三角，以残留部分胆囊壁组织换取安全性”。由于困难性胆囊没有明确的分级标准，临床手术主要以胆囊全部切除术为主，手术的初步尝试依然是分离胆囊三角，明确管性结构。笔者总结了以下处理困难胆囊解剖的手术技巧，供临床参考。 1.处理固化挛缩的胆囊三角：炎症时胆囊系膜失去了原有的解剖层次，腹膜和其间的结缔组织融合形成瘢痕样固化结构。其间走行的胆囊动脉很难通过肉眼分辨，分离时容易出血。固化挛缩的胆囊系膜使得胆囊管与肝总管/右肝管紧密相连，如果胆囊处于高张力状态肝总管与胆囊管可以呈前后位的关系，此时很难精确劈开瘢痕完成CVS要求的“仅有两个结构进入胆囊”。手术技巧成熟的医生可以试着劈开增厚的瘢痕，为安全起见应分离靠近胆囊侧的系膜，宁可伤及胆囊不能损伤胆管。在胆囊前三角显露困难时，可以选择胆囊后三角作为进入胆囊系膜和胆囊平面的入路。分离时建议选择非电力外科器械如剪刀，因为电力外科设备容易误伤或热力烧伤胆管，造成胆瘘等并发症。胆囊管与胆总管夹角处常常炎症浸润较轻，此处向后旋转的角度也较小，仔细分离后争取开窗贯穿胆囊系膜，然后离断胆囊管（图2）。
2.分离融合的胆囊平面：此处的解剖分离难度与劈开固化的胆囊系膜相似，潜在的间隙消失，很难进入无血管的胆囊平面。当胆囊床内没有较粗的管状结构时，肝脏渗血成为LC的主要并发症，笔者认为使用有吸引功能的电凝棒、电钩或双极电凝对于渗血和出血都非常有效。而在不确定胆囊床是否有管状结构时，建议先使用剪刀劈开胆囊壁再用双极电凝止血。原则依旧是分离靠近胆囊的一侧，宁伤胆囊不伤胆管。 3.明确变异的胆囊管：只有明确胆道是否存在变异才能制定相应的手术方式，胆道成像是确认胆囊管变异的最佳方法，包括术前的磁共振胰胆管造影和术中的胆道造影［20］。手术关键是确认胆总管位置，对于术中无法判断胆管位置时，可以使用细针穿刺的方法确认胆管位置，然后以此为标志逐步显露胆总管。建议在没有明确胆囊管变异时不要轻易离断管性结构。 4.减压高张力胆囊：由于胆囊饱满、张力大，难以抓持，应该主动行胆囊减压，一方面可以改善组织张力便于牵拉，另一方面减压切口也是良好的牵拉点。建议选择靠近壶腹处切开胆囊，此处便于牵拉显露。减压前要保护好术野，尽可能减少感染性胆汁污染腹腔以及胆囊结石残留［21, 22］。 四、困难胆囊解剖的手术策略 LC是目前治疗良性胆囊疾病的标准术式，其治疗目标是：完整切除胆囊、清除全部结石、切除胆囊肿物。胆囊切除术分为顺行切除和逆行切除两种方式。顺行切除更便于控制出血和胆囊床的显露，是常用的方式。对于困难胆囊解剖，逆行切除可以更有效地预防BDI，但是因为没有先离断胆囊动脉，所以出血的风险也相应增加。 一些困难胆囊解剖的病例很难达到CVS的完整应用，刻意追求CVS反而会增加BDI的风险。因此，在明确胆囊系膜严重固化挛缩后应采用其他的术式策略：胆囊部分/次全切除术 胆囊结石取出术 胆囊管缝闭术或胆囊穿刺引流术［23, 24］。 胆囊部分/次全切除术 胆囊结石取出术 胆囊管或胆囊壶腹缝闭术 胆囊残余黏膜灭活术 腹腔引流术（简称胆囊次全切除/黏膜灭活术）：此术式策略的前提是：取净结石，如有条件应行术中胆道造影证实；残留的胆囊黏膜要充分灭活；腹腔留置引流管［25］。由胆囊底开始沿胆囊床边缘切开胆囊壁，清除胆囊结石和胆汁，逐渐向内侧切除尽可能多的胆囊，保留内侧的胆囊壁（即与肝总管和右肝管粘连固化的胆囊部分）。如果能在胆囊管汇入胆总管的夹角处开窗（此处常常是炎症较轻的部位）则行胆囊管夹闭和离断，否则选择缝闭的方式处理胆囊管/胆囊壶腹的断端，建议使用倒刺线缝合。残余的胆囊黏膜用电刀或双极电凝进行充分地灭活，然后在肝下留置引流管，即使术后出现胆漏，大多会自行愈合。此手术策略既达到了胆囊疾病的治疗目的，又避免了难以控制的出血和BDI的发生（图3）。
胆囊穿刺引流术或胆囊造瘘术：术前判断为困难胆囊解剖且手术耐受力差的病例可以选择经皮胆囊穿刺引流术，待胆囊炎症缓解和全身状态改善后再行LC。如果为术中发现困难胆囊解剖且无法耐受长时间手术，可以在腹腔镜下行胆囊切开减压并留置胆囊内引流管（即胆囊造瘘术）和腹腔引流管，择期二次手术切除胆囊［26］。 LC 荧光胆道造影术（fluorescent cholangiography，FC）：肥胖、胆囊炎症重、存在胆管变异的病例以及缺乏手术经验的年轻医生，可以考虑在LC基础上应用FC。在手术开始前45 min将吲哚箐绿染料（indocyanine green dye，ICG）经静脉注射到患者体内或在术中直接将ICG注入胆囊，术者可通过腹腔镜上的按钮切换白光模式和荧光模式，在荧光模式下，可看到显影的肝外胆道，即实现了胆道的可视化。FC可协助术者识别复杂（发炎、异常、粘连）胆道的解剖结构，尤其是对年轻的外科医生来说，可减少手术时间并降低BDI等严重并发症和中转开腹的发生率［27］。 五、结语 困难胆囊解剖是风险较高的手术，不单是对手术技巧的考验，更是对手术思路的挑战。准确评估手术难度，适时选择手术策略并结合手术技巧才是成熟术者的表现。应明确疗效是最终的治疗目标而不是胆囊是否完整切除。 参考文献 [1] AlliVV, YangJ, XuJ, et al. Nineteen-year trends in incidence and indications for laparoscopic cholecystectomy: the NY State experience[J]. Surg Endosc, 2017, 31(4): 1651-1658. DOI: 10.1007/s00464-016-5154-9. [2] AmbePC, PapadakisM, ZirngiblH. A proposal for a preoperative clinical scoring system for acute cholecystitis[J]. J Surg Res, 2016, 200(2): 473-479. DOI: 10.1016/j.jss.2015.09.010. 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