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一位同事曾告诉我，胆囊切除术是外科医生的“坟墓”，简单的可以很简单的，困难的也十分困难，内容说多也多，从手术时机、解剖变异、手术入路到并发症处理还有Mirriz，每个部分都可以深挖写一篇文章。这次就结合最近3个月做的20例胆囊切除小小总结一下所遇到的困难点，然后简单查询一下文献总结总结。包括2部分，第一部分是我所遇到的困难胆囊，第二部分是查资料相关内容（手术时机、解剖变异、困难胆囊的处理及胆道损伤BDI）。 一、我所遇到的困难胆囊：显露分离困难、解剖变异 1、胆囊显露困难： 1）整体遮挡：炎症牵拉粘连，导致大网膜、结肠、胃/十二指肠覆盖遮挡，往往通过吸引器钝性推移可以分离出间隙，但游离时注意副损伤，特别胃肠道浆膜组织的撕裂。右上腹粘连严重，如结肠与腹壁粘连紧密的，可把Troca打在左上腹，从左侧寻找间隙。（可惜这部分没有留术中图片） 2）部分遮挡（主要是下方显露困难）：胆囊与横结肠或十二指肠粘连紧密，游离困难，可疑内瘘形成，最安全的方案是打开胆囊取石后从内部探查。实际情况遇到了4例这种，术前CT没有提示内瘘，都是通过钝性分离可以慢慢推下来。（可惜这部分也没有留图） 可见胆囊壁增厚，十二指肠、结肠周围都有小石头，术中很怕内瘘，小心分离肠壁。这种结石跑到壁外面的不知道是不是有可能与PTGD管有关（PTGD插穿了胆囊？留置过深？）
巨大的充满型结石导致牵拉困难，只能靠推挡暴露，这种不选逆行、依靠肝脏面天然的提吊可能会舒服一点。但如果结石巨大遮挡胆囊三角也很麻烦，若炎症很重，可考虑先打开胆囊取石以保证安全。 急性炎症期组织充血水肿会增加手术难度。胆囊壁水肿，不易钳夹、提拉，创面易渗血，遮挡视野。这也涉及到手术时机的选择（72h？96h？消炎后？结合指南放在后面讨论）。 急性水肿期的胆囊，肿到发亮，术后病理提示坏疽。这种切的时候很容易就进入Laennec膜、胆囊板间隙，甚至会慢慢撕下来，当然肝脏面容易渗血……2、肝脏面分离困难：因为反复炎症导致胆囊床纤维粘连、广泛瘢痕形成或脓肿形成。PTGD管留置处炎症较重，不易找到正确的疏松间隙。遇到2例PTGD后的病例，很难找到正确的解剖层次，胆囊板间隙也不明显，分完的肝脏面像狗啃的一样参差不齐，还会渗血影响视野…… 结石在肝脏面形成了脓肿，术中分离肝脏面时打开脓腔可见脓液及结石 3、胆囊三角不清晰：多见于慢性胆囊炎患者，由于反复炎症刺激导致胆囊壶腹、胆囊管纤维化增厚，纤维粘连，甚至形成了致密疤痕，且往往因牵拉合并解剖位置改变。 “优秀”的胆囊三角：依稀可见的胆总管，后方清晰的Rouviere沟，整个区域没有太多脂肪，没有炎症，但是少了点挑战：）
“次优秀”的胆囊三角：胖了点，还算清晰疏松。一胖就想用钝性，一用钝性就容易渗血…… 反复炎症的患者胆囊动脉处往往会有一个淋巴结，遇到它就知道动脉就在旁边了 4、解剖变异：遇到的LC往往术前没有MRCP，有些也没有做CT（只有B超），而且即便做了CT胆道不扩张也很难看出变异。只能术中小心小心再小心，断管道前再三确认。 1）胆道变异 
A处右后肝管，B处为胆囊管，C处为右前肝管。一开始只意识到了Rouviere沟处的右后，分离胆囊管的时候觉得不对，就改了逆行切除，显露了上方的C处右前起始部，学习大佬们的方法用肺叶钳撑了一下发现确实是右前，心有余悸，如果当时直接用传统的方法直接在胆囊三角处打开然后分离钳掏会不会损伤右前…… 胆囊管较长，与肝总管并行，有点mirizzi的味道。夹子处为胆囊动脉. 这个病例术中分离胆囊三角时发现2条动脉都是贴着胆囊走，一条粗，一条细。术中担心粗的那条可能是肝右动脉不敢直接离断，一直追踪发现它是往前走进入了胆囊壁。此患者前后各有一条胆囊动脉，分别从前后壁走。 标本上可见那条粗一点的动脉确实是进入胆囊的。术后患者转氨酶也全部正常。 二、文献学习：手术时机、解剖变异、困难胆囊的处理及胆道损伤（BDI） 早期LC：Early LC，ELC。住院7天内或症状开始10天内行LC。 中期LC：Intermediate LC，ILC。指住院7天后到6周内行LC。 延迟LC：Delayed LC，LLC。指住院6周到3个月内行LC。 看了一下WSES 2020和东京2018指南，感觉两个指南对于急性胆囊炎（ACC）的早期腔镜手术都是持积极态度。WSES 2020建议对于住院7天内或症状开始10天内进行早期LC，如果因患者合并感染性休克或麻醉禁忌等情况无法行早期LC，可考虑DLC。WSES 2020的依据来源于14项对比ELC和DLC的临床研究，发现二者的死亡率、中转开放率没有统计学差异，且ELC组可缩短4天的平均住院日。WSES 2020的主要参考研究，不过这里大部分研究采用的也是72小时这一cutoff值，与教科书一致，不知道72h和7天这两个有没有区别。 世界急诊外科协会（WSES）2020给出的急性胆囊炎处理流程图在对比PTGD和手术方面，CHOCOLATE研究发现即便对于危重症患者（APACHE评分7-14分）LC的安全性和有效性也均优于PTGD，因此WSES 2020认为只有当患者不宜手术，出于减压、引流的目的才考虑PTGD。 2018年东京指南（TG18）：东京指南对胆囊炎的严重程度进行了区分，将急性胆囊炎分为I级轻度、II级中度和III级重度（详见下图分类）。13版（TG13）是将LC作为I、II级的治疗方式，而III级属于其相对禁忌，建议PTGD后手术。18版（TG18）则进行了改进，提出在先进中心、硬件条件合适时III级也可考虑LC。而在手术时机方面，TG13建议是发病后72h内或入院后不久进行手术，TG18认为如果患者可以耐受，无论发病时间多久都可以尽早手术。 结合两个指南的情况来看都对于急诊LC手术非常积极，而并非以前像我所认为的“72h界限”限制的那么死。 东京指南（TG18）的急性胆囊炎严重程度分级
胆囊动脉的经典走法是发自肝右动脉，走于胆囊管上方的Calot三角内，在胆囊颈处可以分为深支和浅支。也可供应胆囊窝的肝脏。 M.Loukas等统计了9800例胆囊动脉的解剖情况，发现79.02%的胆囊动脉发自肝右动脉，0.34%胆囊动脉缺失，8.9%出现不止一条胆囊动脉。
Loukas等统计的胆囊动脉变异情况。A：常见情况 B：胆囊动脉起自肝左动脉（2.07%） C：胆囊动脉起自GDA （1.94%） D：胆囊动脉从肝总管前方走形（17.9%） E：胆囊动脉从胆总管前方、胆囊管下方走形（4.9%） F：胆囊动脉走形短（<1cm, 9.5%，易牵拉后误伤肝右动脉） G：不止一条胆囊动脉（8.9%，我遇到的那例也属于此类） M. Balija等绘制了从传统开放角度和腹腔镜的角度分别看到的胆囊动脉的变异情况。因为图谱大都是正前方的视角，而在腔镜下是足侧-头侧视角，牵拉后位置可能有所变动。左下图胆囊动脉起自GDA，在腔镜视野下将胆囊顶起时胆囊动脉就走在了胆囊管的外侧。可以尝试一下以后把横断面看到的图在脑海中三维重建一下腔镜下的视野。 Yoshito Tomimaru等回顾性分析480例肝胆胰手术患者胆囊管变异情况，发现胆囊管变异比例为2.5%。胆囊管汇入右肝管占0.8%，胆囊管汇入右后肝管占1.7%（下图）。这么看来胆管变异的比例并不算高。而且他们发现，对于合并门静脉变异的患者，胆囊管变异的比例高于不合并门静脉变异的患者。 Vivek Anand Saraswat等在研究500例肝内胆管变异情况的时候提到，0.4%的患者会出现右后区的肝管与胆囊管共干的情况。 胆囊管变异情况 正巧今天看到了珠江医院杨剑教授的腹腔镜下变异B5胆管损伤即时修复的视频，链接也放在这里：https://mobile-pro./home?worksId=7356&shareId=37523Critical view of safety，CVS，逆行切除（Retrograde），漏斗技术/胆囊颈技术（Infundibular-cystic technique）等。 1995年，Strasberg等提出了安全性关键术野（Critical view of safety，CVS）作为标准的LC流程。CVS有3个要求：1、显露Calot三角，其中胆总管可不必强求暴露；2、胆囊从胆囊板游离；3、胆囊管及胆囊动脉的显露。不过在腔镜视野下，完成胆囊板的游离后很容易导致胆囊的旋转，因此Strasberg等建议在腔镜下只需完成胆囊下缘的游离（具体游离程度取决于能否充分显露Calot三角）。 CVS示意图 对于困难胆囊，需注意损伤控制（Damage contro）的原则，术中需持续评估手术损伤的风险与完成胆囊全切除的获益，必要时修改手术目标（中转开放手术、部分切除等）。 胆囊部分/次全切除（subtotal cholecystectomy）：最早由Kehr于1898年开展，在20世纪中叶慢慢淡出主流。特别是在以前没有ERCP技术的年代，主要风险在于术后胆瘘，现在由于ERCP技术的发展，胆囊次全切除又回归视野。主要有两种术式：开窗法胆囊次全切除（subtotal fenestrating cholecystectomy）和重建法胆囊次全切除（subtotal re-constituting cholecystectomy）。开窗法是指在胆囊底部腹侧由胆囊底向壶腹方向纵行切开胆囊，取出结石，缝合漏斗部。切除重建法是指通过缝合或吻合器闭合胆囊颈部。 Dissanaike Sharmila提出的开窗法，切除胆囊底部组织后将腹侧胆囊距离胆囊管1cm以上处的胆囊壁像书本一样翻开取石，不分离后壁以防损伤变异的右肝管、肝右动脉等结构 胆道损伤（Bile duct injury，BDI）：腔镜手术的发生率0.3-1.5%，开腹胆囊切除为0.2%。BDI并不完全与主刀医生的经验有关，也可能与腔镜手术的视角有关，操作时左手需要将胆囊牵拉，这种牵拉本身会造成位移，同时这种足-头侧的视野与我们看片时的横断面视野可能很难对应上。再者，出血会非常影像腔镜视野。 常见的BDI原因包括：1）误将胆总管认为是胆囊管进行了结扎离断；2）过于靠近胆总管，造成侧壁的损伤；3）胆囊管汇入部的撕裂伤；4）异位右肝管 目前对于胆道损伤并没有一个明确的定义，下表列出了一些研究中对于BDI的定义。 ： 同样是Strasberg总结的常见BDI类型 应对：术前阅片注意有无胆道变异；充分显露Calot三角（对于炎症重的可考虑ICG？）；管道留到最后再断，充分显露远端（确定进入胆囊）应对：看到夹子远端过了组织再上夹；尽量游离周围脂肪组织，选择合适大小的夹子，使用绑线提吊等应对：炎症较重时很难进入正确间隙，或是胆囊是“凹”入肝脏时也很容易走深。走深后组织出血又进一步影响视野。还没有想到特别好的办法，。应对：不必强求暴露胆总管/肝总管；下调电刀功率；止血时注意工作面的距离。最近正好遇到个先天性胆总管囊肿的病例，囊肿把胆囊管推到了右侧，原本的肝门胆囊三角处成了底部：[1]Pisano M et al. 2020 World Society of Emergency Surgery updated guidelines for the diagnosis and treatment of acute calculus cholecystitis. World J Emerg Surg. 2020 Nov 5;15(1):61. doi: 10.1186/s13017-020-00336-x.[2]Wakabayashi G et al. Tokyo Guidelines 2018: surgical management of acute cholecystitis: safe steps in laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018 Jan;25(1):73-86. doi: 10.1002/jhbp.517. Epub 2018 Jan 10.[3]李征,郑亚民.急性胆囊炎东京指南与欧洲世界急诊外科协会指南的比较[J].中华肝胆外科杂志,2021,27(11):875-880.DOI:10.3760/cma.j.cn113884-20210330-00117.[4]Andall R G,Matusz P,du Plessis M et al. The clinical anatomy of cystic artery variations: a review of over 9800 cases.[J] .Surg Radiol Anat, 2016, 38: 529-39.[5]Balija M,Huis M,Nikolic V et al. Laparoscopic visualization of the cystic artery anatomy.[J] .World J Surg, 1999, 23: 703-7; discussion 707.[6]Gupta A, Rai P, Singh V, Gupta RK, Saraswat VA. Intrahepatic biliary duct branching patterns, cystic duct anomalies, and pancreas divisum in a tertiary referral center: A magnetic resonance cholangiopancreaticographic study. Indian J Gastroenterol. 2016 Sep;35(5):379-384. doi: 10.1007/s12664-016-0693-5. Epub 2016 Sep 23. PMID: 27660206.[7]Fujimoto N, Tomimaru Y, Yamamoto T, Hayashi Y, Noguchi K, Noura S, Imamura H, Dono K. Clinical investigation of the cystic duct variation based on the anatomy of the hepatic vasculature. Surg Today. 2020 Apr;50(4):396-401. doi: 10.1007/s00595-019-01904-8. Epub 2019 Oct 29. PMID: 31664526.[8]Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2010 Jul;211(1):132-8. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2010.02.053. Epub 2010 May 26. PMID: 20610259.[9]Strasberg Steven M,A three-step conceptual roadmap for avoiding bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy: an invited perspective review.[J] .J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2019, 26: 123-127.[10]Dissanaike Sharmila,A Step-by-Step Guide to Laparoscopic Subtotal Fenestrating Cholecystectomy: A Damage Control Approach to the Difficult Gallbladder.[J] .J Am Coll Surg, 2016, 223: e15-8.[11]Alexander Harry C,Bartlett Adam S,Wells Cameron I et al. Reporting of complications after laparoscopic cholecystectomy: a systematic review.[J] .HPB (Oxford), 2018, 20: 786-794.[12]Strasberg SM. Avoidance of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2002;9(5):543-7. doi: 10.1007/s005340200071. PMID: 12541037.
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