早期修补 vs 延迟修补：胆管损伤何时是手术最佳时机？

腹腔镜下胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）的严重并发症为胆管损伤（bile duct injury，BDI），这大大降低了患者的生活质量及整体生存率。

目前国内外统一用 Strasberg 分级评估损伤程度：A 级通常无需手术治疗，而 E 级损伤较为复杂，需要手术修补；

虽然 B～D 级的损伤可以通过腔镜治疗，但若 B 型出现胆管的迟发狭窄，或者 D 级损伤向 E 级进展，则需外科重建。而且某大型队列研究表明，相比其他治疗方式，手术更利于患者预后。

Strasberg 分级

A）胆囊管残端漏或肝床小胆管漏

B）右副肝管闭塞

C）右副肝管横断引起漏

D）主胆管侧方损伤

E1）左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残余 <2 cm

E2）左右肝管汇合部下方肝总管或胆管残余 >2 cm

E3）左右肝管汇合部顶端完整，左右肝管系统相连

E4）左右肝管汇合部顶端受损，左右肝管系统不连通

E5）主胆管及右副肝管狭窄

然而，手术修补的最佳时机一直处于争论与矛盾之中：

1）若 LC 中发现了胆管损伤，在没有脓毒症的情况下，最好立即修复。然而，若是由缺乏经验的非专科医生修补，则术后并发症的发生率可能增加，同时降低胆管通畅率；

2）若 LC 后发现了胆管损伤，早期修补可以降低成本、改善生活质量和减少再入院次数；但是术后胆管狭窄和周围组织的炎症反应则不利于修补。

与之相比，延迟修复时炎症已经消退，更利于术中胆管重建。

因此，这项研究通过系统性回顾和荟萃分析多中心的数据来总结和评估手术修复及转诊至 HBS 的时机，及其对 BDI 患者预后的影响。

实验方式

从纳入的研究中提取关于文章、患者、手术和结局的数据。

1）文章特征包括作者、发表年份、研究设计方案、国家、研究周期和总参与人数；

2）患者特征包括年龄、性别、胆囊切除术的特点和临床表现；

3）手术特征包括转诊或手术修复的时间范围、术中损伤的诊断、修补的次数、胆管损伤的复杂性，以及修补的方案 (胆肠吻合或直接缝合)；

4）结局特征包括患者短期和长期的预后及随访的时间。患者的主要结局是术后并发症和随访中发现手术修复失败的情况。

研究结果

共 32 项研究符合纳入的标准。

1）修复成功率方面：早期修复的失败率明显高于延迟修复，早期转诊则低于延迟转诊，而台上修复与 LC 后修复无显著差异。

2）术后并发症方面：早期转诊优于延迟转诊，而早期修补与延迟修补、术中修补和胆囊切除术后修补相比无显著性差异。在截止至 6 周时，早期修复与修复失败率、术后并发症、胆道狭窄相关。

 结  论 

这项荟萃分析表明，与早期修复相比，延迟修复的失败率、术后胆漏和再手术的发生率都更低。另外，非专科的外科医生要意识到早期修复胆管的陷阱；如果无法准确评估修复的时机及方式，建议尽早转诊至专业机构。

一个大型单中心研究显示，损伤后的 8 天至 6 周之内进行修复可能增加术后并发症发生率。因此，6 周后再修补似乎更可能成功。

BDI 发生后，患者会产生焦虑的心理，他们希望尽快行修补术，并可能认为早期转诊是医生在推卸责任。

此研究为外科医生早期转诊和延迟修复提供了证据支持。但是目前仍需进一步的研究，以获得更有力的证据，确定不同临床情况下胆管修补的最佳介入时机。

排版：刘海洋