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第190天 培恩青年疼痛医生学习之 《临床诊疗指南》 疼痛学分册  上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。 培 恩 E 学  第十章 神经病理性疼痛和中枢性疼痛  第五节 带状疱疹后神经痛 概述 急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过１个月定义为带状疱疹神经痛，６个月以上者定义为带状疱疹后神经痛（ ｐｏｓｔｈｅｒｐｅｔｉｃ ｎｅｕｒａｌｇｉａ，ＰＨＮ）。带状疱疹后神经痛是困扰中、老年人群的顽痛症之一，其持续时间短则１～２年，长者甚至超过１０年，如无有效的控制疼痛的方法，一般病史均长达３～５年。患者长期遭受疼痛的折磨而苦不堪言，不仅情绪低落，生活质量低下，而且工作和社交能力降低甚至丧失。 如何有效的控制这类疼痛将是一项长期而艰巨的任务。此外，与急性带状疱疹不同的是，急性带状疱疹后神经痛的患者有心理异常者明显增加，他们由于长期剧烈的疼痛折磨，心理负担沉重，情绪抑郁，对生活失去信心，多数有自杀倾向。 临床表现 １．疱疹临床治愈１个月后患区仍存在持续或发作性剧烈疼痛；患区范围内可见明显的色素沉着改变。
２．患区内明显的感觉、触觉异常，大部分患者临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛；部分患者临床表现以对浅感觉减退为特征，触痛明显。
３．疼痛性质以自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛为主，多数患者疼痛剧烈难以忍受。极个别患者缺乏典型的神经痛。
４．由于对剧烈疼痛的恐惧，患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，有自杀倾向，应予以特别重视。
诊断要点
１．急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过１个月或既往有急性带状疱疹病史。
２．明显的按神经分布支配域区内感觉、痛觉、触觉异常，局部可见色素改变。
３．疼痛性质为自发性刀割样或闪电样发作痛或持续性烧灼痛、紧束样疼痛。
４．患区内明显的神经损伤后遗症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。
５．患者心理负担沉重，情绪抑郁，甚至对生活失去信心，有自杀倾向。
６．根据疼痛性质和临床表现可进行临床亚型诊断。
（１）激惹触痛型：临床表现以对痛觉超敏为特征，轻轻的触摸即可产生剧烈难以忍受的疼痛。
（２）痹痛型：临床表现以对浅感觉减退和痛觉敏感为特征，伴有触痛。
（３）中枢整合痛型：临床上可兼有以上两型的部分或主要的表现，由于中枢继发性敏感化异常改变为主要特征。 治疗方案及原则
首先应该强调ＰＨＮ的临床治疗及结果是非常复杂和多变的，到目前为止没有任何一种方法能够满意的缓解疼痛，多采用综合治疗的方法来缓解患者的剧烈疼痛、改善患者的生存质量。
（一）药物治疗原则 １．麻醉性镇痛药 麻醉性镇痛药（弱阿片类）可以用于ＰＨＮ患者的治疗如：奇曼丁0.05～0.2ｇ／次，２次／天口服，临床上对部分患者有效。
２．抗抑郁药 阿米替林（２５～１００ｍｇ／ｄ）、多虑平（２５～１５０ｍｇ／ｄ）、百忧解（２０ｍｇ／ｄ）等，可作为常规使用，使用过程中应注意从小剂量开始并逐步增加剂量，防止发生显著的副作用，另外去甲替林、马普替林和ｇａｂａｐｅｎｔｉｎ（３００～１５００ｍｇ／ｄ）也可以使用。
３．抗惊厥药 卡马西平（２００～３００ｍｇ／ｄ）和苯妥英钠（２００～３００ｍｇ／ｄ），使用过程中应注意肝肾功能，特别是老年患者和长期服药的患者应该倍加小心。
４．ＮＳＡＩＤｓ 早期可配合其他药物共同使用，应特别注意胃肠道系统的副作用，尤其老年人应予以特别注意消化道出血的危险，在一些临床病例可以毫无症状或主观感觉的突然发生大出血。
５．局部用药 有资料报道，对于局部皮肤激惹症状明显的患者，即激惹触痛型后遗神经痛，使用利多卡因、阿司匹林、辣椒素和其他ＮＳＡＩＤｓ类乳剂或膏剂均能取得一定的治疗效果。
（二）常用的综合治疗
我国常用的综合治疗包括中医中药、针灸、理疗等治疗有时可有效缓解患者的疼痛。
（三）区域神经阻滞、交感神经阻滞和硬膜外腔注药
区域神经或神经根注药为主要手段，包括局部注药、神经干阻滞、椎旁神经根及颈、胸、腰交感神经节阻滞。联合使用镇痛、抗抑郁等药物是缓解后遗神经痛患者剧烈疼痛比较有效的方法，尤其对于病程＜６个月效果比较理想。硬膜外腔注药用于后遗神经痛的治疗，许多患者仅能暂时缓解疼痛，其效果不如外周神经根注药或交感神经节阻滞。
（四）电生理治疗
电生理治疗用于后遗神经痛治疗，如经皮肤（ＴＥＮＳ）、经脊髓（ＤＣＳ）、经下丘脑（ＤＢＳ）电刺激止痛等均为常用的方法。由于后遗神经痛属于一类特殊的疼痛，在运用电生理治疗过程中如何做到有序和持久，充分发挥机体内部的镇痛调节机制以达到临床上的治疗效果有待于进一步的研究。
（五）心理治疗
心理治疗从广义上来说，包括患者所处的环境和生活条件的改善，周围人的语言作用，特殊布置和医师所实施的专门心理治疗技术等。狭义的心理治疗则指专科医师对患者所实施的心理治疗技术和措施。后遗神经痛患者均伴有不同程度的心理障碍，如焦虑、紧张、抑郁、异常人格特性甚至自杀倾向，只有辅以有效的心理治疗才能达到临床目的。
１．暗示
（１）支持性暗示治疗。
（２）解释性暗示治疗。
２．行为疗法 又称为矫正疗法，是临床医师专门设计特殊的治疗程序来消除或纠正患者的异常的行为或生理功能。常用有系统脱敏、厌恶疗法、行为塑性法及自我调整法等。
３．生物反馈 借助于仪器使患者知道自己身体内部正在发生的功能变化并进行调控的方法，以达到改善机体内器官、系统的功能状态，矫正应激时不良反应，维持心身健康的目的。
（六）患区后遗症状的处理
患区后遗症状是指后遗神经痛患者在支配区除了疼痛之外的症状，如感觉异常、蚁行感、痒、紧束感、麻木感或不定时抽动及其他不适的感觉等，部分患者有时主诉比疼痛还要难以忍受，临床病程往往与疼痛症状并存，绝大部分患者长于疼痛期，临床上处理起来比较麻烦，因为除了外周神经受损伤外，中枢异常整合机制的涉入也是主要因素。交感神经阻滞有时可缓解症状，部分症状可终身存在，仍是值得我们继续探讨的重要和疑难课题，要彻底解决问题有赖于神经修复过程。
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