培恩青年医生第121天 高颅压头痛

第121天

培恩青年疼痛医生学习之

《临床诊疗指南》

疼痛学分册

上一本书《疼痛诊疗学》已经讲完了，我们开始一本新的书——《临床诊疗指南》疼痛学分册。关于这本书我们筛选略过了与《疼痛诊疗学》重复的部分，从第二章开始我们的学习。

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第三章  头面部疼痛

第十三节  高颅压头痛

【概述】

颅内压增高是重要的头痛原因之一，应予充分重视。颅内压增高是颅腔的不可变性与颅腔内容物有限的可变性之间的矛盾不可调和的结果，因此各种原因导致颅腔的变小和颅内容物的增多均可造成颅内压增高。

引起颅腔缩小的原因有：

先天性狭颅畸形、颅底凹陷症、扁平颅底、颅骨骨瘤、畸形性骨炎、颅骨凹陷性骨拆等。

颅腔内容物有脑实质、脑脊液和脑血流三部分组成，任一内容物的增多均会引起颅内压增高。

脑实质体积增加的原因有颅内占位性病变和各种原因所致的脑水肿。常见的占位性病变有脑肿瘤、颅内血肿、脑脓肿、颅内肉芽肿和各种颅内寄生虫病。脑水肿分为血管源性水肿、细胞毒性水肿和间质性水肿。

脑脊液过多的原因有先天性脑积水、Dandy-Walker综合征、各种原因引起脑脊液循环通路受阻所致阻塞性脑积水、由于脑脊液分泌过多或吸收减少所致的交通性脑积水。此外尚有目前未明确机制的良性颅内压增高征，随着技术的进步此综合征将会愈来愈少。

脑血流量增加的原因有动脉性的充血、静脉性淤血和颅内血管异常。常见的充血为高血压脑病和各种原因所致的高碳酸血症。静脉淤血常见于颅内静脉窦血栓形成。颅内血管异常有颅内动脉瘤、毛细血管扩张症和颅内动静脉畸形等。

临床表现

颅内压增高的最常见临床表现为头痛。高颅压头痛早期常呈周期性、搏动性，少数呈撕裂样。头痛的可为持续性，也可为阵发性的，阵发性的持续时间可数分钟至数小时不等。头痛的部位与病灶的部位并不一致，头痛的程度与颅内压也不一定成正比，头痛的突然缓解并不代表颅高压的缓解，例如蝶鞍内肿瘤当突破鞍隔后头痛可突然缓解。

呕吐是高颅压头痛的常见伴随症状，典型的为喷射样呕吐，最常见于成人。婴幼儿出现频繁呕吐，提示第四脑室或后颅凹占位性病变，有时也可见于脑积水或硬膜下出血。

查体常可发现视乳头水肿，但患者常无视觉症状，有时可出现一过性视物模糊、色觉异常。颅内压增高如波及黄斑且出现水肿，出现中心暗点、中心视力下降。慢性高颅压患者，可出现继发性视神经萎缩，甚至完全失明。

急性高颅压患者可出现意识障碍，严重者可出现脑疝的表现，慢性颅高压患者多无意识障碍。慢性高颅压患者常可出现一侧或双侧外展神经麻痹。

此外，由于造成颅高压的病因不同，可出现相应的临床表现。

诊断要点

头痛患者如伴有呕吐，特别是查体发现视乳头水肿者，应首先考虑力高颅压头痛。此时应进行详细的神经系统体格检查，必要时行神经影像学如头颅CT、MRI和脑血管造影检查，确定导致高颅压的病变部位与性质。腰穿测定压力超过200mmlH2O是确定高颅压头痛最可靠的方法，怀疑颅内压增高者腰穿时，应特别注意缓慢放液，防止脑疝的形成。

对良性颅内压增高的诊断，必须通过充分的体格检查、辅助检查和随访观察排除其他引起高颅压的原因后方可考虑。国际头痛学会制定的良性高颅压的

诊断标准为：

    1．患者须符合以下标准：

    (1)腰穿测定或硬膜外或脑室内压力监测颅内压超过200mmH20。

    (2)除视乳头水肿和可能的展神经麻痹外，其他神经系统检查均正常。

    (3)神经影像学检查无占位性病变和脑室扩大。

    (4)脑脊液白细胞数正常、蛋白质浓度正常或偏低。

    (5)无颅内静脉窦血栓形成的临床及神经影像学证据。

    2．头痛的程度和频率随颅内压变化而变化，间隔在后24小时以内。

治疗方案及原则

高颅压头痛治疗的关键在于明确其病因后，治疗其原发病。对症治疗应根据患者的具体情况进行脱水治疗，脱水可采用静脉点滴甘露醇、甘油果糖和口服甘油盐水等渗透脱水剂。口服或静脉注射利尿剂，皮质类固醇也可减轻水肿从而达到降低颅内压的目的，白蛋白可以提高血浆胶体渗透压有助于脱水作用的维持。对于急性高颅压患者为防止脑疝的形成，可进行外科手术如颞板下减压术等治疗。对脑积水患者可进行脑室分流术或脑室镜下造瘘术。

良性高颅压患者的治疗除上述降颅压治疗外，还包括口服醋氮酰胺（乙酰唑胺）降低脑脊液的生成、控制饮食降低体重。如视力进行性下降者，可短时间应用皮质类固醇，也可进行视神经鞘开窗术，以达到挽救视力的目的。

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