|
腺垂体功能减退症 张杰涛，青岛大学附属医院内分泌科 王新军，海南医学院第一附属医院内分泌科
腺垂体功能减退症（hypopituitarism）是指因腺垂体功能受损，一种或多种垂体激素分泌不足所导致的一组临床综合征，可以是单个激素减少如生长激素、催乳素缺乏或多种激素如促性腺激素、促甲状腺激素、促肾上腺皮质激素同时缺乏，缺乏不同激素所导致的临床症状也不同。按发病部位和病因可将腺垂体功能减退症分为原发性和继发性，因垂体本身病变引起的为原发性，因下丘脑及以上神经病变或垂体门脉系统病变引起者为继发性。该症最常见的病因是垂体瘤和产后垂体缺血性坏死席汉综合征（Sheehansyndrome）。 一、问诊要点 1．注意询问女性患者有无产后无乳、乳腺萎缩、长期闭经、不育，腋毛、阴毛、眉毛脱落，男性胡须稀少、阳痿、性欲减退或消失，女性生殖器萎缩，宫体缩小，会阴部和阴部粘膜萎缩、阴道炎，男性睾丸松软缩小，肌力减退等促性腺激素和催乳素分泌不足的症状。 2．有无畏寒，皮肤干燥而粗糙，面色苍白、无光泽、少汗、纳差、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓、精神失常等促甲状腺激素分泌不足的症状 3．有无疲乏，体力软弱、厌食、恶心、呕吐、体重减轻、脉搏细弱、血压低、肤色变浅等促肾上腺皮质激素分泌不足的症状。 4．有无对镇静、麻醉剂甚为敏感，自发性低血糖，对胰岛素特别敏感等生长激素分泌不足的表现。 5．有无头痛、视力减退、视野缺损、偏盲、失明、颅内压增高等垂体或其附近肿瘤压迫症状。 6．可有分娩大出血，下丘脑-垂体肿瘤，颅内感染、创伤、手术、血管病变、放疗，自身免疫性疾病及浸润性疾病史。 二、查体要点 1．注意观察患者的精神状态、营养状况。 2．注意观察患者的面色、表情、腋毛、阴毛、眉毛、皮肤、乳房、乳晕、外阴、睾丸等组织器官的变化。 3．注意观测患者的体温、血压、脉搏、心率、心音、肌力、神经反射等基本情况。 4．注意观察有无视力、视野改变等。 三、进一步化验检查 1．血常规、尿常规、电解质、肝功、肾功、血糖、血脂 2．性激素六项、甲功三项、ACTH、皮质醇、生长激素 应测定血垂体激素ADH、PRL、FSH、LH、GH、TSH、ACTH，及靶腺激素T3，T4，FT3，FT4，皮质醇、雌二醇、睾酮、孕酮。 建议检测早上8～9点血清皮质醇水平作为诊断中枢性肾上腺皮质功能不全的一线检验，不推荐使用随机血皮质醇水平来诊断中枢性肾上腺皮质功能不全。血皮质醇＜84 nmol/L（3 μg/dL）时提示肾上腺皮质功能不全诊断，当皮质醇＞420 nmol/L（15 μg/dL）时可排除肾上腺皮质功能不全的诊断。必要时行胰岛素低血糖兴奋试验（胰岛素耐量试验，ITT），是判定下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的金标准，达到低血糖标准后，ACTH较正常基础水平升高3~5倍以上为正常反应；血浆皮质醇峰值水平达到550 nmol/L或增加的幅度超过170 nmol/L为正常反应。。对于近期使用过糖皮质激素的患者，评估下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）功能，需在最后一次使用氢化可的松（HC）后的至少18~24小时后进行生化检测。 主要依据血清游离T4（FT4）和TSH 水平来评估中枢性甲状腺功能减退症。在有垂体疾病的情况下，FT4水平低于实验室参考值范围，同时TSH 降低、正常或者轻度升高，通常可以确诊中枢性甲状腺功能减退症。 对于疑诊生长激素缺乏症（GHD）的患者，单独检测生长激素水平对GHD诊断无帮助，推荐行生长激素激发试验。其中胰岛素低血糖兴奋试验（胰岛素耐量试验，ITT）被认为是生长激素缺乏生化诊断的金标准。但对于有明确生长激素缺乏诊断特征依据，并有其他三个垂体激素轴缺乏的患者，不建议再进行生长激素激发试验来诊断生长激素缺乏症。 对于疑诊有性腺功能减退的男性，推荐检测血清睾酮（T）、FSH、LH 水平来诊断中枢性性腺功能减退。诊断中枢性性腺功能减退症是在不合并有急性或亚急性疾病状态下，上午10 点之前采集标本做激素测定（在整夜空腹后的次日上午10点），并要同时测定血清催乳素（PRL）水平。 女性出现月经稀发或停经时，推荐检测血清E2、FSH、LH。需排除引起月经紊乱的其他原因，例如高泌乳素血症、高雄激素血症、甲状腺疾病，尤其是在没有合并出现其他垂体激素缺乏的情况下，要排除以上这些与排卵障碍相关的疾病。对于停经患者，需排除妊娠。对于绝经后妇女，如果缺乏血清FSH 和LH 的升高，则足以诊断促性腺激素缺乏（前提是该病人没有使用雌孕激素补充治疗[HRT]）。 一般说，促性腺激素、GH和PRL缺乏在最早出现，TSH缺乏次之，ACTH缺乏最后。垂体激素呈脉冲式释放，宜间隔15～20分钟连续抽取等量抗凝血3次，混合后送检。 女性雌二醇水平降低，男性睾酮水平降低；血清总T4、游离T4均降低，总T3、游离T3可正常或降低；血皮质醇浓度降低，节律正常，24小时尿17-羟皮质类固醇和游离皮质醇降低。 3．影像学检查 胸部X线、心电图、脑电图，头颅CT、MRI可发现下丘脑、垂体及周围病变。 四、诊断 低钠血症、低血糖症、不明原因昏迷患者应当进行腺垂体功能评价。 1．诊断要点 （1）病史有垂体瘤、下丘脑病变、产后大出血、蝶鞍区手术、放疗、创伤、感染、炎症、出血、海绵窦处动脉瘤等相关病史。 （2）症状有腺垂体功能减退的临床表现。 （3）化验腺垂体激素及相应靶腺激素水平降低。 （4）检查影像学检查可发现下丘脑垂体区的异常改变。 2．病因诊断 明确腺垂体功能减退症诊断后应积极寻找病因并进行鉴别诊断。常见的病因有：席汉综合征；下丘脑及垂体区肿瘤；颅脑外伤、手术或者头颈部放疗；感染和淋巴细胞性垂体炎、垂体卒中等。 2．鉴别诊断 （1）自身免疫性多发性内分泌腺病综合征：包括特发性肾上腺皮质功能减退症、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状旁腺功能减退症、性腺功能减退症和1型糖尿病。该病患者的肾上腺、甲状腺、性腺功能减退为原发性，而在腺垂体功能减退时，这些腺体功能减退为继发性。 （2）神经性厌食：有精神症状和恶病质、闭经，但无阴毛、腋毛脱落。 （3）失母爱综合征：与心理、家庭、社会等因素有关，改变环境、得到关怀和营养改善后可显著恢复生长，有学者认为此现象是暂时性垂体功能减退。 五、治疗 腺垂体功能减退症的治疗分为对因治疗和对症治疗。对因治疗方面，对于肿瘤占位所导致的，需要根据肿瘤的性质选择手术、放疗、化疗等措施，来解除病变对周围正常残余垂体的压迫。对于淋巴细胞性垂体炎引起者，需要应用激素和( 或) 其他免疫抑制药物治疗，以控制炎症的发展和浸润。 1．一般治疗 应给予高蛋白、高热量、高维生素食物。避免过度激动、劳累，预防感染，注意保暖，慎用镇静安眠药及降血糖药物，以免诱发垂体危象。 2．激素替代治疗 首选氢化可的松，因泼尼松长期使用与更多的副作用相关。维持剂量是否合适需以临床指标衡量，能维持血压、血钠正常又不出现中心性肥胖的最小剂量即可。不推荐给继发性肾上腺皮质功能不全的患者用氟氢可的松。 （1）肾上腺皮质激素 处方一 氢化可的松（20 mg/片） 早2/3片 下午4时1/3片 po 或氢化可的松（20 mg/片） 早1/2片 中午1/4片 晚1/4片 po 用药说明 使用氢化可的松（HC），通常每日总剂量为15~20mg。清晨睡醒后用一次，剂量最大，次剂量是下午给药（若两次给药）；或午餐时、下午较晚的时间给第二次和第三次给药（若三次给药）。 如有感染等应激时，应加大剂量，每日静脉滴注氢化可的松100～200 mg，待应激过后，在数日内减至原来维持量。对于小到中度的手术应激，建议给予25~75mg 氢化可的松/24 小时（往往用1~2 天）。对于大手术应激，建议首次静推100 mg 氢化可的松后，给予每24 小时用200 mg 氢化可的松持续静脉注射（或者每6 小时静推或肌注50 mg 氢化可的松）。 治疗腺垂体功能减退症时，补充肾上腺激素最为重要，先于甲状腺等激素的补充，以免诱发肾上腺危象。 处方二 醋酸可的松（25 mg/片） 早2/3片 下午4时1/3片 po 用药说明 醋酸可的松只适用于肝功能正常者因可的松本身没有生物活性，必须在肝脏转化为氢化可的松后才发挥作用。 处方三 泼尼松（5 mg/片） 早2/3片 下午4时1/3片 po 用药说明 在氢化可的松和可的松均无供应的地区，也可选用相当剂量的泼尼松。 （2）甲状腺激素 处方 左甲状腺素（L-T4） 50 μg po qd 用药说明 若合并肾上腺皮质功能不全，需先补充肾上腺皮质激素，甲状腺激素的应用一般是在肾上腺皮质激素治疗后开始，或同时补充。 对于有垂体疾病、FT4 在正常参考值范围的低值，则疑诊有轻度中枢性甲状腺功能减退症，若伴有临床症状，或者定期复查FT4时，如果FT4下降20%或20%以上，建议起始L-T4 治疗。使用左甲状腺素（L-T4）足够的补充量，使FT4 达到参考范围的中上水平，不推荐根据TSH 水平来调整中枢性甲减的甲状腺激素治疗剂量。不推荐用甲状腺片治疗中枢性甲减。 一般最初每日用25~50 μg，可每隔2～4周增加25～50 μg。老年或有心血管疾病患者：起始量以每日12.5～25 μg为宜，可每3～4周增加一次剂量，每次增加12.5～25 μg。用药后应密切观察患者反应，有否心率加快，心律不齐、血压改变，并定期监测甲状腺激素水平，必要时暂缓加量或减少用量。健康搜索。 （3）生长激素 处方 重组人生长激素1.0 IU IH qn 用药说明 确诊生长激素缺乏患者，没有禁忌证时，给予生长激素补充治疗。年龄小于60 岁者，推荐起始剂量0.2~0.4 mg/d（WHO标准生长激素1 mg=3.0 U）。年龄大于60 岁者推荐剂量0.1~0.2 mg/d。调整生长激素剂量，维持IGF-1 水平低于正常值上限，若有副作用出现，应降低剂量。对于成人患者生长激素替代治疗对减少血管并发症有益。 青春期前的患者主要用于保证正常生长。同时使用皮质激素会抑制生长激素的促生长作用，因此患ACTH缺乏的病人应适当调整其皮质激素的用量，以避免其对生长激素产生的抑制作用。 （4）性激素 治疗方案应根据年龄（少年还是成年）、性别、病变部位（下丘脑还是垂体）、有无生育要求而确定。 对于没有禁忌证的中枢性性腺功能减退成年男性患者，建议使用睾酮补充治疗，以防止睾酮缺乏导致的贫血，减少脂肪，提高骨密度、性欲、性功能、体能、生活质量、肌肉组织和力量。中枢性性腺功能减退绝经前期女性患者，没有禁忌证时，推荐给予性激素补充治疗。 青春期前起病者，无论男女其治疗的目标都是让病人获得正常的性发育并保持有效的性能力和生育能力。原发性（垂体性）LH/FSH不足者可补充促性腺激素，继发性（下丘脑性）LH/FSH不足者可补充促性腺激素或GnRH。在病人完成性发育及生育后可改用性激素治疗。青春期后起病且有生育要求者，如为原发性LH/FSH不足应补充促性腺激素，如为继发性LH/FSH不足可给予促性腺激素或GnRH。青春期后起病无生育要求者可给予性激素治疗，男性给予雄激素制剂，年轻女性给予雌激素和孕激素以获得人工月经周期，老年女性可给予替代性雌激素。 处方一 十一酸睾酮注射液 250 mg im 每2~3周注射一次 十一酸睾酮40～80 mg po tid 用药说明 该药口服吸收迅速，但经肠壁及肝脏大部分被首过消除，生物利用度较低，肌肉注射可避免首过消除。前列腺癌及可疑者禁用。有水肿倾向的心脏病、肾脏病患者慎用。 处方二 戊酸雌二醇 1mg po qd 用药说明 严重的肝功能异常、黄疸、肝脏肿瘤，血栓栓塞性疾病、子宫或乳房的激素依赖性肿瘤、子宫内膜异位症、伴有血管病变的严重糖尿病者、妊娠和哺乳者禁用。 女性性腺功能减退周期性服用（用药3周，停药1周），剂量根据症状和子宫内膜反应进行调整。每隔6～12个月剂量可逐渐增加，以达到适当的骨龄生长所需量，最终使骨骺闭合。当骨骼成熟后，序贯应用孕激素可以形成人工周期，并可维持骨矿物质密度。 处方三 甲羟孕酮（安宫黄体酮） 5～10 mg/d 用药说明 肝、肾功能不全者，脑梗塞、心肌梗塞、血栓性静脉炎等血栓病史患者，未确诊的性器官出血，尿路出血对本品过敏史禁用。 周期序贯疗法：每月用雌激素25天。在用药的后10天加用孕激素，停药后出现子宫内膜出血，即所谓人工月经。 处方四 戈那瑞林脉冲式泵输注，每隔90～120分钟静脉或皮下5～15μg，昼夜不停。 用药说明 治疗期间需监测卵泡发育情况、精子发育情况。 处方五 注射用人绒毛膜促性腺激素（hCG）500～5000 U im 每周2～3次 用药说明 此药具有LH活性，男性性机能减退症：1次肌注1000～4000 U，每周3次，副作用有座疮、体重增加和男性乳腺发育，通常在治疗的前3个月没有精子生成，单独治疗6个月后精子生成数量仍不足者需加用FSH，可加用人绝经后促性腺激素（hMG）或纯FSH制剂；无排卵性不育症：于经期第10天起，每天肌注1次500～1000 U，连续5天。 处方六 注射用尿促性素75～225 U im qd 用药说明 起始（或周期第五天起）1次75～150 U，一日1次。用药七日后根据雌激素水平和卵泡发育情况调整剂量，增加至每日150～225 U。卵泡成熟后肌内注射绒促性素（HCG）10,000 U，诱导排卵。对注射三周卵巢仍无反应者，则停止用药。 3．病因治疗 垂体瘤可视情况行手术及放射治疗（详见垂体瘤章）。下丘脑部位肿瘤应手术治疗，其他炎症、肉芽肿性病变等可做相应治疗。 4．垂体危象和处理 在垂体功能减退的基础上，各种应激（如感染、败血症、呕吐、腹泻、饥饿、寒冷、急性心脑血管意外、手术、创伤、麻醉、镇静、安眠药、降糖药等）均可诱发垂体危象。除一般垂体前叶功能减退症的症状与体征外，并出现意识模糊、抽搐、昏迷、体温低、心率慢、血压下降、休克、心律紊乱，严重低血糖等表现。临床可分为6型：高热型（>40℃）、低温型（<30℃）、低血糖型、低血压型、水中毒型、混合型。急救处理如下： （1）低血糖者迅速给予50％葡萄糖40 ml静脉注射，继以静滴10％葡萄糖生理盐水，以抢救低血糖症及失水等。 （2）对于继发性肾上腺皮质功能不全患者，可疑有肾上腺危象时，立即注射50~100mg氢化可的松（肠道外给药）每6 h注射50mg。 （3）高温者用各种降温治疗。 （4）周围循环衰竭及感染性休克的患者应抗休克，并选用足量抗生素控制感染。 （5）禁用或慎用吗啡等麻醉剂、巴比妥类安眠剂、氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降血糖药物，以防止诱发昏迷。
参 考 文 献 1．Fleseriu M, et al. Hormonal Replacement in Hypopituitarism inAdults:An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin EndocrinolMetab. 2016 Nov;101(11):3888-3921. 2．Higham CE, et al. Hypopituitarism. Lancet.2016 Nov 12;388(10058):2403-2415. 3．Kim SY. Diagnosis and Treatmentof Hypopituitarism. Endocrinol Metab (Seoul). 2015 Dec;30(4):443-55. 4．Welsh J.Managing hypopituitarism in emergency departments. Emerg Nurse. 2015Oct;23(6):32-6; quiz 37.5．http://emedicine./article/122287-overview
Updated：Feb 6, 2017 |
|
|
来自： 尚振奇 > 《内分泌代谢病综合》
