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作者：吴梓政 连镇 赵晶 李利娟 牛海飞 刘俊田
目的 探讨原发性乳腺鳞状细胞癌的临床病理特征及预后。 方法
对天津医科大学肿瘤医院1984—2013年收治的23例原发性乳腺鳞状细胞癌患者临床及病理资料进行回顾性分析。 结果
原发性乳腺鳞状细胞癌发病率低，约占同期乳腺癌患者的0.06%。患者全部为女性，发病年龄28～87岁，中位年龄49岁；肿瘤平均大小为4.5 cm。9例患者就诊时伴有淋巴结转移(39.1%)。雌激素受体(estrogen receptor，ER)、孕激素受体(progesterone receptor，PR)、人表皮生长因子受体(human epithelial growth factor receptor 2，HER-2)阳性率分别为13.0%(3/23)、4.3%(1/23)、0(0/20)。8例患者在随访5～36个月后出现复发或转移，1例患者入院时伴远处转移。9例出现复发或转移的患者中，肺转移较为常见(77.7%)，6例死亡。 结论 原发性乳腺鳞状细胞癌是一种少见的化生性癌，侵袭性强、受体阴性率高，且治疗后早期容易出现复发或转移，预后差。
原发性乳腺鳞状细胞癌(primary squamous cell carcinoma of the breast，PSCCB)由Troell于1908年首次提出并描述为一种特殊类型的浸润性癌，属于乳腺化生性癌中比较少见的一种疾病，仅占同期乳腺癌的不足0.1%[1]。该病具有独立的形态学及生物学特征，2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类中将其归类于乳腺化生性癌。本文收集了天津医科大学肿瘤医院收治23例原发性PSCCB患者的临床病理资料，结合其随访结果，对其临床病理特征及预后进行初步探讨。
临床资料 一、一般资料 1984至2013年在天津医科大学肿瘤医院接诊的PSCCB患者23例，均为女性，年龄28～87岁，中位年龄为49岁。全部以乳腺无痛性肿物入院，左侧10例，右侧13例。入院时1例为哺乳期，2例伴有皮肤破溃。发病至就诊时间为4 d～1年，平均为4.6个月。肿瘤触诊最大径为12 cm，平均4.5 cm。1例患者入院时已有远处转移。有恶性肿瘤家族史者5例。超声检查显示多为内部回声不均的囊实性肿块。
二、诊断及治疗方法 患者入院后均行系统的体格检查及相关辅助检查，所有患者均无皮肤、口腔、食管、子宫颈鳞癌等部位的原发癌灶。标本经两位病理科医生双盲法重新复习病理切片，根据WHO(2012)诊断标准，所有患者均确诊为PSCCB。复发后行CT、ECT、PET-CT等检查。23例患者中有7例行切除胸大小肌的传统根治术，11例接受保留胸大小肌的改良根治术，1例行只保留胸大肌的改良根治术。3例患者因年龄较大，其中2例患者行全乳切除术＋低腋窝淋巴结清扫术，1例患者行减瘤术。1例患者因就诊时存在肺转移，未行手术治疗。术后根据年龄、淋巴结转移数目、雌、孕激素受体情况以及有无远处转移决定是否行化疗、放疗及内分泌治疗。术后20例患者接受化疗：CMF方案8例，TA方案6例，TAC方案1例，TP方案5例。1例因肺转移未行手术即行CMF方案化疗，2例因年龄较大，未行化疗。5例患者接受放疗。3例患者接受内分泌治疗。
三、病理 全部患者均经病理检查诊断为PSCCB(图1)，大体上原发癌灶大小为1.5～12.0 cm，平均4.5 cm，无包膜，边界不清，部分可见囊腔形成。镜下PSCCB全部由鳞状细胞构成，癌细胞呈巢状、片状、条锁状或彼此相连的索条等多种排列方式，癌巢间质中有大量纤维组织分隔。细胞间有间桥，不同程度的角化，可形成角化珠，核分裂象对较少见。免疫组化结果显示：ER阳性率为13.0%，PR阳性率为4.3%，HER-2阳性率为0(0/20)。淋巴结转移率为39.1%(9/23)，转移淋巴结1～3个者7例，转移淋巴结4个者2例。
图1 PSCCB病理切片 1A：癌细胞异型性明显，呈巢状分布，无明显结构，细胞大小不一，可见细胞间桥及角化 HE ×400；1B：P63阳性 免疫组织化学染色 ×100；1C：34βE12阳性 免疫组织化学染色 ×100；1D：CK5/6阳性 免疫组织化学染色 ×100
四、预后 通过门诊定期复查、信件或电话随访，随访至2014年10月10日，失访2例(8.7%)。随访时间为9～180个月，中位随访时间为45个月。8例5～36个月出现复发或远处转移，1例患者入院时伴肺转移。部位多见于肺(7/9)，其他部位包括肝、骨、纵隔淋巴结及胸壁。其中6例发生转移者于5～22个月死亡，其余3例为带瘤生存。
讨论 PSCCB是临床罕见的特殊类型乳腺癌，发病率仅占同期乳腺癌的不足0.1%[1]。本组为0.06%。PSCCB好发于中老年女性。Nayak等[2]报道其中位发病年龄为55岁，本组发病年龄为28～87岁，中位年龄为49岁。就诊时多以乳腺肿块为首发症状，往往肿瘤体积较大，可能因坏死而形成囊腔[1,2]，故B超等检查肿瘤多呈囊性低回声团块。本组病例肿瘤大小1.5～12.0 cm，平均4.5 cm，与文献报道一致。部分患者可表现为乳腺脓肿的炎性症状，本组病例中2例患者表现为皮肤破溃的炎性症状，因此中老年患者出现乳腺脓肿时应高度怀疑本病，以免漏诊和延误治疗。
PSCCB的组织起源问题目前尚未明确。但多数学者支持PSCCB来源于鳞状上皮化生的观点。Hasleton等[3]报道的PSCCB，囊肿衬附上皮显示导管上皮从中度到重度不典型增生性鳞状上皮，直至分化成鳞癌现象，表明鳞癌细胞源于导管上皮的鳞状化生。
目前PSCCB的诊断基本采用2012年WHO乳腺肿瘤组织学分类标准：①乳腺肿瘤中必须全部为鳞状细胞癌成分；②必须与表皮结构无关；③不存在其他脏器或组织原发性鳞状细胞癌，排除乳腺以外鳞状细胞癌转移的可能。PSCCB镜下特点非常特殊，但诊断时还需与其他类型乳腺癌相鉴别：①浸润性导管癌伴鳞状细胞化生：癌组织中含有小而规则的鳞状细胞成分；而乳腺鳞状细胞癌呈巢状、团索状浸润性生长，癌细胞巢内可见不同程度角化及坏死灶。②髓样癌：癌细胞合体状，无腺管状结构，间质中弥漫分布的淋巴浆细胞为特征，肿瘤边界呈推挤状，在肿瘤外周有清楚的纤维带；而乳腺鳞状细胞癌呈浸润性生长，通常有角化珠形成。③黏液表皮样癌：组织中混杂有黏液细胞、中间细胞和肌上皮细胞，而PSCCB缺乏黏液。
PSCCB免疫组织化学特征往往呈三阴性。Hennessy等[4]报道ER阳性病例仅占12%，PR阳性病例数占9%，HER-2阳性病例数为6%。Wang等[5]最近报道29例患者ER全部为阴性，仅有1例患者表达PR，1例表达HER-2。本组病例ER、PR阳性率分别为13.0%、4.3%，HER-2表达率为0，与文献报道相符。激素受体阳性率低可部分解释其恶性程度高的原因。部分文献报道其腋窝淋巴结转移率低，一般为16.6%～36%[6,7]。而Hennessy等[4]报道其腋窝淋巴结转移率高达50%。本组淋巴结转移率为39.1%。
目前尚无针对PSCCB的标准治疗方案，和一般乳腺癌相似，多以手术为主，辅以化疗及放疗。由于肿物往往较大，常常需要全乳切除。一般不提倡保留乳房手术，Hennessy等[4]认为术后患者的局部复发发生率较高，并且PSCCB可能具有相对的抗放射性。PSCCB常常对用于浸润性导管癌的常规化疗方案不敏感，文献报道[4,8,9]用于其他部位鳞癌的铂类对于PSCCB有效。Tsung[10]报道1例PSCCB术后复发患者使用顺铂联合多西他赛治疗后达到完全缓解。本组5例采用含铂类药物方案，随访24～124个月(平均54个月)，1例患者术后41个月因多发转移死亡，其他患者均无病生存。术后放疗的作用还不清楚。虽然其他部位鳞状细胞癌对放射治疗敏感，但Hennessy等[4]认为可能具有相对的抗放射性。本组5例患者接受放疗，其中4例发生局部复发或远处转移，提示放疗作用有待进一步评价。PSCCB雌、孕激素受体常常表现为阴性，所以大多数人不适合内分泌治疗。本组3例激素受体阳性患者接受内分泌治疗，其中2例分别随访3年和10年仍无病生存，1例术后3年因肺转移而死亡。提示雌、孕激素受体阳性患者可能在内分泌治疗中获益。有文献报道[5,11]EGFR的表达高达62%～85%，因此理论上可以用抗EGFR的分子靶向药物治疗PSCCB，但仍需进一步的临床研究。
关于PSCCB的预后报道不一，但大多数报道显示PSCCB比典型的乳腺导管癌更具有侵袭性。Grabowski等[12]报道117例患者5年生存率为68.1%，预后较浸润性导管癌差。Wang等[5]报道29例PSCCB虽然淋巴结转移率较三阴性乳腺癌低(41.4%比56.4 %，P＝0.015)，但5年无病生存率较三阴性乳腺癌低(36.0%比66.0%，P＝0.007)，5年生存率57.2%，中位随访50个月，65.5%的患者出现复发，预后较三阴性乳腺癌差。Nayak等[2]分析21例患者，中位随访23个月，6例患者出现远处转移，其中肺转移者4例。本组病例中位随访45个月(9～180个月)，无病生存率为60.8%。1例患者就诊时已伴肺转移，8例术后出现复发或远处转移，出现复发或转移时间为5～36个月，部位多见于肺，其余为脑、骨、纵隔淋巴结及胸壁。这说明PSCCB早期即可出现复发及远处转移，术后应加强随访。
PSCCB是一种病理特点及生物学行为都有别于一般浸润性癌的疾病，免疫表型多为三阴性，预后较差，治疗上以手术为主，辅助化疗则推荐以铂类为基础的方案。内分泌治疗机会较少。术后放疗的价值有待进一步评价。术后早期即可发生复发或转移，术后应密切随访。
参考文献（略）
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