在日常工作中,乳腺浸润性癌非常常见,根据它们的临床和病理特征,大致可分为两大类:特殊类型(如小叶癌、小管癌、黏液癌等)和非特殊类型,后者占大多数。 随着第5版《乳腺肿瘤WHO分类》出版,乳腺浸润性癌的特殊类型和非特殊类型的概念发生了一些调整。 接下来我们结合新、旧两版WHO内容,回顾一下乳腺特殊类型浸润性癌基本病理特征。 上篇详见(【衡道丨干货】乳腺特殊类型浸润性癌小结(上)) 欢迎各位病理同仁投稿,分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。 病理特征
(1)临床特征: 单纯筛状癌少见,约占所有乳腺癌0.4%; 患者中位年龄为63岁; 10-20%的病例为多灶性; 生物学行为类似小管癌; 单纯型预后良好; 10年总生存率在90%-100%之间; 混合型预后不如单纯型,但优于IBC-NST;
(2)病理形态: 结构 肿瘤排列呈筛孔状,浸润性生长(>90%); 筛孔结构呈卵圆形或呈角; 间质纤维化或硬化; 筛孔内可含黏液性分泌物,伴或不伴钙化; 有时可出现顶浆分泌;
细胞 (3)免疫组化: 免疫表现与小管癌相似; ER和PR:大多数阳性; HER2:通常阴性; 肌上皮标记有助于区分鉴别筛状DCIS;
图12:乳腺筛状癌,乳腺组织内见大小不一、圆形或呈角的上皮岛浸润性生长,上皮岛内部呈筛状排列(图片来自参考文献1)。 图13:乳腺筛状癌,筛状上皮岛呈浸润性生长,间质促纤维反应增生(图片来自参考文献1)。 4、黏液腺癌(MC) (1)临床特征: 约占所有乳腺癌2%; 好发于老年人,中位年龄71岁; 肿瘤大小从<1cm到>20cm; 单纯MC预后较好,局部复发率低; 微乳头成分>50%的MCs预后明显较差;
(2)病理形态: 结构: 细胞 (3)少见特征: (4)免疫组化: ER和PR:阳性; AR:80%阳性; ERBB2(HER2):通常阴性; WT1和GATA3:阳性;
图14:乳腺黏液癌,A型;丰富的黏液池内漂浮少量肿瘤细胞簇,并且被纤细的纤维血管分隔(图片来自参考文献1)。 图15:乳腺黏液癌,B型;肿瘤细胞排列呈岛状或簇状,间质内有少量黏液(图片来自参考文献1)。 (1)临床特征: 罕见,文献报道仅数十例: 好发于绝经后妇女,中位年龄约61岁; 肿瘤平均大小约3cm; 肿瘤界限清楚,切面呈实性或囊实性; 囊腔通常含有凝胶状物质; 大多数报告病例预后较好,淋巴结转移少见;
(2)病理形态: 结构 低倍镜下,肿瘤呈囊性或囊实性; 肿瘤在囊壁内呈复层、簇状或乳头状排列; 囊腔内可见黏液; 周围乳腺可能存在导管原位癌;
细胞 囊壁内衬覆高柱状细胞; 细胞核位于基底部,胞浆黏液丰富; 囊性区周围缺乏肌上皮细胞; 即使同一肿瘤,细胞学异型程度也不尽相同;
(3)免疫组化: 图16:乳腺黏液性囊腺癌;肿瘤内见囊状结构,囊内肿瘤细胞呈簇状、乳头状排列(图片来自参考文献1)。 图17:乳腺黏液性囊腺癌;囊内乳头由高柱状细胞组成,细胞核位于基底部,胞浆内有丰富的黏液(图片来自参考文献1)。 (1)临床特征: (2)病理形态: 形态 平均直径2cm,略呈分叶状; 肿瘤呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长; 微乳头区域>90%; 细胞簇由10-20个细胞组成; 细胞簇周围有收缩裂隙(似癌栓,但无内皮); 细胞簇中央缺乏纤维血管轴心; 细胞簇表面呈毛糙的锯齿状,从内向外放射; 细胞簇空隙周围有纤细的纤维组织分隔; 细胞簇内细胞出现极向反转,细胞顶部面向收缩裂隙;
细胞 细胞呈柱状或立方形; 细胞胞浆多少不等,淡染或嗜酸; 细胞核呈空泡状,中-高级别,可见核仁; 细胞核分裂象可见; 少数情况下,肿瘤内可见坏死和显著的淋巴细胞浸润。
(3)免疫组化: ER和PR:多数病例阳性; MUC1、EMA:细胞簇外围表达(极向倒置); E-cad:肿瘤细胞连接面的胞膜阳性;
图18:乳腺微乳头状癌,左侧是正常乳腺小叶,右侧可见肿瘤细胞呈中空或桑葚样细胞簇弥漫、浸润生长。 图19:乳腺微乳头状癌,肿瘤细胞簇是由10-20个细胞组成,中央缺乏纤维血管轴心,周围有收缩裂隙,细胞簇之间有纤细的纤维组织分隔。 图20:MUC1显示肿瘤细胞簇外围呈线性阳性(极向倒置)(图片来自参考文献1)。 7、大汗腺癌(Apocrine adenocarcinoma) (1)临床特征: 罕见; 同义词:具有大汗腺分化的癌 约占所有乳腺癌的1%; 患者往往比非特殊类型乳腺癌年龄大; 预后与IBC-NST相似或略好;
(2)病理形态: 结构 (3)免疫组化: GCDFP-15:阳性; AR:阳性; ER和PR:阴性;
图21:乳腺大汗腺癌,肿瘤通常呈片状或巢团状(图片来自webpathology.com)。 图22:乳腺大汗腺癌,肿瘤细胞胞界较清,肿瘤细胞胞质丰富,呈嗜酸性颗粒状或空泡状,细胞核增大,圆形至椭圆形,有明显或中度异型性,核仁突出;(图片来自参考文献1) 图23:乳腺大汗腺癌,AR显示细胞核强阳性(图片来自参考文献1)。 8、化生性癌(Metaplastic carcinoma NOS) (1)临床特征: (2)肿瘤分类: 乳腺化生性癌是一种异质性的浸润性乳腺癌,其特征是肿瘤上皮向鳞状细胞和/或间充质样细胞分化,包括但不限于梭形细胞、软骨样细胞和骨细胞; 肿瘤可能具有单一成分或2种或以上成分,这两种成分都可以是化生组织,或者有一种化生成分和一种腺癌成分(最常见IBC-NST); 根据肿瘤成分的类型,乳腺化生性癌可分为: ①单纯上皮性癌(低级别腺鳞癌,高级别腺鳞癌和单纯鳞癌); ②单纯肉瘤样癌(梭形细胞癌或产生基质的癌); ③上皮和肉瘤双相性癌。
(3)免疫组化: (4)病理形态: 低级别腺鳞癌LGASC: 图24:乳腺低级别腺鳞癌;纤维组织内见腺样结构呈浸润性生长,部分区域伴鳞状分化,部分腺样结构周围有肌上皮样细胞,局灶淋巴细胞聚集(图片来自参考文献1)。 纤维瘤样化生性癌: 平均直径3cm,界限较清; >95%肿瘤是由温和的细长梭形细胞组成; 梭形细胞呈条束状、波浪状排列; 间质伴不同程度胶原化; 肿瘤呈指状浸润邻近乳腺; 可见局灶区细胞呈上皮样; 可见局灶区细胞鳞状分化; 细胞胞浆淡粉染; 细胞核细长,染色质细腻; 细胞核异型性轻微,无高级别表现; 核分裂象少见; 可能局部复发或远处转移; 淋巴结转移少见; 表达CK、P63; 不表达ER,PR,HER2;
图25:乳腺纤维瘤样化生性癌;肿瘤主要由细长、温和的梭形细胞组成,细胞异型性小,交织状排列,小灶区域出现上皮细胞分化,具有诊断意义(图片来自参考文献1)。 梭形细胞癌: 肿瘤细胞细长或呈胖梭形; 肿瘤可呈多种模式,例如条束状、编织状或席纹状; 可见局灶区细胞呈上皮样; 可见局灶区细胞鳞状分化; 细胞核具有中等或明显异型性; 可伴有导管原位癌成分; 部分肿瘤中可见炎症细胞浸润;
图26:乳腺梭形细胞癌,左上角可见少量导管原位癌成分(图片来自参考文献1)。 图27:乳腺梭形细胞癌,肿瘤细胞呈编织状排列,细胞核具有中等异型性,似纤维肉瘤样(图片来自webpathology.com)。 鳞状细胞癌: 非常少见,占乳腺癌<0.2%; 单纯化生性鳞状细胞癌通常表现为囊性病变; 囊腔内有不同程度核异型和多形性鳞状细胞; 鳞状细胞呈条索状、片状和巢状浸润性生长; 间质促纤维反应明显,伴炎症细胞浸润; 肿瘤细胞可排列呈多种模式: 可表现为棘层松解型鳞状细胞癌(非典型鳞状细胞排列呈裂隙状,形成假腺样或假血管肉瘤样外观) 肿瘤可单独存在或与其他化生性癌(梭形细胞癌或非特殊类型)混合; 必须排除其他部位(如肺和宫颈)的原发性皮肤鳞状细胞癌或转移性鳞状细胞癌。 肿瘤侵袭性较强;
具有异质性间充质分化的化生性癌: 图28:具有异质性间充质分化的化生性癌,肿瘤中部分区域出现软骨黏液样分化(图片来自参考文献1)。 参考资料: 1.《WHO Classification of Breast Tumours 5th Edition》 2.《WHO Classification of Breast Tumours 4th Edition》 3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, 5th Edition》 4.《乳腺诊断病理学丛书:乳腺病理诊断和鉴别诊断》
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