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腺样囊性癌曾用名圆柱瘤或圆柱瘤型腺癌，好发于涎腺，占涎腺肿瘤的5%~10%，在涎腺恶性肿瘤中占24%，以发生在腭腺者常见。大涎腺虽然较少，但为颌下腺和舌下腺好发的肿瘤。在腮腺肿瘤中仅占2%～3%。男女发病率无大差异，或女性稍多。最多见的年龄是40～60岁。 主要临床表现：肿瘤早期以无痛性肿块为多，少数病例在发现时即有疼痛，疼痛性质为间断或持续性。有的疼痛较轻微，有的可剧烈。病程较长，数月或数年。肿瘤一般不大，多在1～3厘米。肿块的形状和特点可类似混合瘤，圆形或结节状，光滑。多数肿块边界不十分清楚，活动度差，有的较固定且与周围组织有粘连。肿瘤常沿神经扩散，发生在腮腺的腺样囊性癌可致面神经麻痹，并可沿面神经扩展而累及乳突和颞骨；颌下腺或舌下腺的腺样囊性癌，可沿舌神经或舌下神经扩展至距原发肿瘤较远的部位，并造成患侧舌知觉和运动障碍；发生在腭部的腺样囊性癌，可沿上颌神经向颅内扩展，破坏颅底骨质和引起剧烈疼痛。肿瘤也常侵犯邻近骨组织，如发生于颌下腺和舌下腺者常累及下颌骨；发生在腭部者常累及腭骨等。发生于小涎腺样囊性癌累及黏膜时，除触及质地硬、表面呈小结节状的肿块外，常可见明显的、呈网状扩张的毛细血管。 一、涎腺腺样囊性癌：由上皮和肌上皮细胞构成的、具有不同形态学结构（包括管状、筛状和实性型）的基底样细胞肿瘤。 1.发病部位：最常累及腮腺、颌下腺和小涎腺。占小涎腺上皮肿瘤的30%，以鄂部最常见，其次为舌、颊粘膜、唇和口底。 2.诊断要点： （1）肿瘤可发生于任何年龄，中老年多见。最常见症状为缓慢生长的肿块及伴随的疼痛。 （2）肿瘤实性、界清但无包膜，总是呈浸润性生长。 （3）肿瘤有两种主要细胞构成：腺上皮细胞和肌上皮细胞，两种细胞均较小，核深染，无明显异型性，核分裂少见，胞质少。腺上皮细胞排列成管状；肌上皮成分占肿瘤的大部分，常为片状或围绕在管状结构外围，细胞核常呈角状。 （4）肿瘤具有3个确定的结构类型：管状、筛状和实性。 ①管状型：导管形成完好，由内层的上皮细胞和外层的肌上皮细胞构成，中央为管腔，也可见许多小条索结构。 ②筛状型：最常见，肿瘤细胞排列成筛孔状，筛孔内含嗜酸性或嗜碱性黏液，也有玻璃样变的间质或基膜样物质。 ③实性型/基底细胞样型：大片状肿瘤细胞，缺乏管状或微囊结构，中心可出现坏死，核分裂较其他两型多，一般认为实性团块占肿瘤体积的30%以上时即可定为实性型。 （5）肿瘤间质常有玻璃样变，可有黏液样表现。有些肿瘤玻璃样变广泛，上皮成分稀少，个别病例可发生高级别转化或与其他类型肿瘤形成杂交瘤。 （6）神经周侵犯和较少的神经内侵犯是腺样囊性癌的突出特点。 （7）约在1/3的腺样囊性癌中存在染色体的易位t（6；9）（q21-24；p13-23），导致形成肿瘤融合基因MYB-NFIB。
3.免疫组化：肿瘤细胞角蛋白（CK）、CEA、溶酶体、乳铁蛋白、-1-抗凝乳蛋白酶、S100和CD117阳性；肌上皮细胞：S100、SMA阳性；角蛋白不均一阳性。ER、PR可阳性。 4.预后：肿瘤5年生存率约为35%，但长期生存率低。80%-90%的患者死于疾病的10-15年。局部复发率在16%-85%。肺、骨、脑和肝是最常见的转移部位。实性型预后较其他类型差。 5.治疗：一般选择局部广泛切除和根治手术，加或不加放疗。 二、乳腺腺样囊性癌：形态上类似于涎腺腺样囊性癌，预后良好。 1.诊断要点 （1）乳腺腺样囊性癌罕见，占所有乳腺癌的比例＜0.1%，通常发生在年龄大的女性，确诊时平均年龄64岁。 （2）肿瘤常呈结节状，界限较清楚，平均直径3cm左右，最大可达12cm，切面灰白或灰褐色，可见微囊。 （3）组织学上肿瘤由腺上皮、肌上皮及基底膜样物质按不同比例混合而成。此外可有鳞状、皮脂腺细胞化生。 （4）生长模式主要有3种：筛状型、梁-管状及具有基底样特征的实体型，可以一种形态为主，也可多种形态混合存在。 （5）筛状型最常见，有两种类型，一种为假性腺腔，腺腔大小不一，多数为圆形、椭圆形或长圆性，内含均一的AB染色阳性物质或玻璃样变的胶原样物，可形成胶原小球样物质。衬覆假腺腔的为基底样细胞，胞质少，核圆形、卵圆形，有小核仁。基底样细胞周围有肌上皮分化细胞，胞质双嗜性或透明，核可不规则。另一种是真性腺腔，比较少见，为真性分泌性腺腔，腔较小，内含嗜酸/嗜碱性泌物，通常为PAS阳性的中性黏液，这些黏液经淀粉酶消化后依旧存在。真腺腔衬覆立方状腺上皮细胞，胞质较多呈嗜酸性，核圆形，可有小核仁。 （6）管-梁状型中肿瘤细胞围绕小的腔隙，真性腔隙更明显，内衬两层上皮，内层为腺上皮细胞，外层为肌上皮细胞。导管周围常可见玻璃样变的结缔组织围绕，将小管挤压成小梁状。 （7）具有基底样特征的实体型少见，由大小不一地图状、圆形或花环样、梁状、岛状的实性结构组成，实性区域超过90%。细胞丰富并具有明显异型性，核大，胞浆少，似基底细胞。核分裂象较筛状型核管状型多见。 （8）在筛状和管状型中不易见到坏死结构，但在实体型中较易出现坏死，可以是个别细胞的坏死，也可以是粉刺样坏死。 （9）腺样囊性癌常伴随有腺肌上皮瘤、低度恶性腺鳞癌、微腺性腺病及不典型微腺性腺病等病变。 （10）有些病例可见非常明显的周围神经侵犯，但淋巴管、血管侵犯很少见。 （11）根据肿瘤中实性区域的多少将乳腺腺样囊性癌分为3级：Ⅰ级无实性区域，Ⅱ级实性区域＜30%，Ⅲ级实性区域＞30%。
1.免疫组化：上皮细胞常表达CD117、CK5/6、CK14、CK8/18、EMA、S100和HE-cadherin等；肌上皮细胞Vim、CKI4、CK34βEI2、SMA、S100、p63、P40阳性；基底膜物质Ⅳ型胶原和laminin阳性；大部分病例不表达ER、PR和Her2。 2.分子标记：染色体频发易位t（6，9）（q22-23，P23-24），该易位可以在90%的病例造成涉及MYB和NFIB基因的融合转录。 3.预后：乳腺腺样囊性癌的5年和10年生存率分别为＞95%和90%，其中实性型具有较高的复发率和转移率。 4.治疗：乳腺腺样囊性癌是一种低度恶行肿瘤，一般单纯乳腺切除即可治愈。 三、宫颈腺样囊性癌：类似于涎腺的腺样囊性癌。 1.诊断要点 ①发生于老年患者，40岁以前很少； ②组织学特征类似于涎腺腺样囊性癌，但肌上皮较少或缺乏； ③由实性巢状、筛状、小囊状结构等结构构成，癌巢周围细胞常呈栅栏状排列； ④腺泡及小囊腔内为PAS阳性的基底样物质； ⑤细胞体积小，核/质比高，轻度多形性，偶可见核分裂象； ⑥局部可见临床化生和小灶坏死； ⑦常见淋巴血管侵犯； ⑧基底膜样物层黏连蛋白和Ⅳ型胶原阳性； ⑨有文献报道宫颈腺样囊性癌的形态学特点虽与涎腺腺样囊性癌相似，但无 MYB 基因断裂重排，它是 HPV 相关性的多表型癌中的一种形态学表现，是具有腺样基底样特征的高级别恶性肿瘤。
2.免疫组化：基底样细胞MNF16、CAM5.2阳性，肌上皮细胞P63、S100、actin阳性，P16弥漫阳性。 3.预后：腺样囊性癌呈侵袭性行为，常见局部复发和转移扩散。 四、皮肤腺样囊性癌 1.诊断要点： ①最常发生在中老年妇女的头颈部，通常表现为孤立的小丘疹，个别肿瘤可很大； ②镜下见肿瘤界限不清，真皮内基底样细胞成团状、分叶状、条索状或岛状细胞巢伴大量筛孔状、囊性或腺管样结构，腔内为PAS阳性基底膜样物，也可呈黏液样基质； ③细胞巢边缘细胞核大、深染，常呈栅栏状排列，周围围绕基底膜样物；细胞巢中央细胞体积大，包浆淡染，核空泡状； ④瘤细胞常侵犯神经周围间隙。
2.免疫组化：EMA，CEA阳性。细胞巢周围细胞S100、P63、GFAP、SMA、MSA、Calponin阳性，显示肌上皮细胞分化特征。 五、肺腺样囊性癌：是一类涎腺型恶性上皮性肿瘤，由上皮与肌上皮两中细胞构成，具有实性、筛状、小管和腺样排列等多种生长方式，上皮巢周围常见基底膜样物。 1.诊断要点： ①好发生于40~60岁，90%的病例起源于气管、支气管主干或肺叶支气管腔内，典型病例大体呈灰白或棕色息肉状病变，也可在支气管粘膜下沿长轴或管周生长、形成弥漫浸润的斑块，肿瘤边缘不清； ②具有多种生长方式，包括筛状、小管或实性巢状，特征性的筛状结构表现为细胞围绕具黏液及玻璃样物（基底膜样物）结缔组织圆柱体生长； ③肿瘤细胞小，胞浆少，核卵圆到多角形、染色深、核分裂象不常见； ④部分病例可见由2~3层细胞衬覆的小管，腔内细胞呈立方形，外层为肌上皮细胞； ⑤肿瘤细胞经常突破软骨片伸入到肺实质、肺门和纵隔软组织，或沿血管、支气管、细支气管和淋巴管扩展； ⑥40%的病例可见神经旁侵袭。
2.免疫组化：肿瘤细胞表达CK、CD117、vimentin、SMA、calponin、S100、P63和GFAP；基底膜样物质Ⅳ型胶原、laminin和heparin sulfate阳性。 3.预后：易于局部复发 4.治疗：首选治疗是手术附加放射治疗。 六、食管腺样囊性癌 1.诊断要点： ①罕见，常见于食管的中1/3，多见于老年男性。表现为进行性吞咽困难及梗阻； ②大体检查：表现为黏膜正常的隆起或溃疡； ③组织学与发生于唾液腺相似、表现为基底样细胞呈实性、筛孔状、或管状结构。有多少不等的肌上皮细胞。 ④部分病例可见原位或浸润性鳞状细胞癌成分；
2.特殊染色：部分病例PAS染色可见基底膜样物质；免疫组化肿瘤细胞表达广谱CK、CD117、vimentin及S-100阳性。 3.预后：食管腺样囊性癌的预后较好。 七、卵巢腺样囊性癌：罕见，基本发生于70岁以上老年女性。形态上类似于涎腺腺样囊性癌，可出现小灶卵巢普通上皮（如浆液性、子宫内膜样、粘液性）和/或性索-间质；部分涎腺样肿瘤可出现基底细胞样或造釉细胞样分化。免疫组化CD117和p63阳性，多数病例肿瘤细胞并不表达actin和S100蛋白，只是形态学上看起来像肌上皮细胞；
审核：林旭勇教授 中国医科大学附属第一医院病理科
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