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因糖尿病领域中新的治疗和管理方法以及重要的临床资料不断涌现，美国临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）对2型糖尿病（T2DM）综合管理指南进行了更新，发表了2017年AACE/ACE T2DM综合管理指南。该指南对与糖尿病发生发展、治疗及预防密切相关的问题进行了详实而清晰的阐述，其内容包括概要、基本原则、生活方式干预、肥胖、糖尿病前期、药物治疗、胰岛素、血压、血脂方面。 2017版AACE/ACE T2DM综合管理指南对生活方式干预和肥胖管理的全部章节进行了更新，同时对以患者的心血管风险状况为基础的危险因素进行了分层，对FDA批准（截至2016年12月）的所有降糖、调脂以及降压药物进行了全面而详细的评估。 T2DM综合管理指南旨在为临床医生提供临床实践过程中的指导，其制定考虑到所有的T2DM患者、其危险因素和慢性并发症以及基于循证医学的各种治疗方法。目前已清楚，随着糖尿病病程的进展，胰岛β细胞分泌功能进行性减退，它促进代谢紊乱的进一步恶化，而且可能在糖尿病的早期甚至糖尿病诊断之前就已存在。 提倡良好的血糖控制，因它可减少微血管并发症的发生；密切关注肥胖和糖尿病前期，因它们是导致T2DM及其合并的大血管并发症的直接危险因素；推荐良好的血压和血脂控制，因它们是心血管疾病最主要的两个危险因素。 生活方式干预主要包括医学营养治疗、定期体力活动、充足的睡眠、行为支持、戒烟以及避免所有烟草制品。适用于所有糖友并需贯彻终身。它是多方面的、持续的，并应该落实到整个糖尿病管理团队。药物治疗不应该是生活方式干预失败的最后选择，而应该是生活方式干预基础上的辅助治疗。 首先是营养咨询和教育。所有患者应该努力获得并保持最佳体重，可通过主要以植物纤维素为基础并富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的饮食，限制饱和脂肪酸的摄入并避免反式脂肪的摄入。超重或肥胖患者应该限制热量摄入以减少体重至少5%~10%。限制含有蔗糖及高升糖指数的食物，根据碳水化合物的摄入量调节胰岛素的剂量。 其次是体力活动。定期体育活动，包括有氧运动和力量性训练，可改善血糖控制以及血脂和血压水平，减少摔倒和骨折的危险，改善机体的机能状态并增加幸福感。每周需要进行150 min中等强度体育锻炼，循序渐进。运动处方应该既考虑所要达到的目标，又要考虑到患者方面的某些限制。 充足的休息对于保持能量和健康非常重要，建议所有患者每晚睡眠时间约7 h。每晚睡眠6~9 h与心血管代谢危险因素降低相关；而睡眠剥夺可加重胰岛素抵抗、高血压、高血糖以及血脂异常，且增加炎性细胞因子分泌。 最后是戒烟和避免所有烟草制品。对于戒烟确有困难者，可采用尼古丁替代治疗。 肥胖是由遗传、环境和行为因素决定的慢性进行性疾病，它可导致过度肥胖并增加其发病率和死亡率。肥胖的治疗包括生活方式、药物和外科手术，应该权衡利弊得失而选择，强调关注其医疗后果，即肥胖的并发症而不是以整容为目标。 所有超重或肥胖的糖尿病前期或T2DM患者都应该首先减轻体重，包括减少能量摄入的健康饮食计划、一定量的体力活动及某些生活行为干预。减轻体重具有明确的降低血糖、改善血脂谱及降低血压的作用，预防或延缓糖尿病前期进展为T2DM，减轻对下肢（臀部和膝盖）的机械应力。 在超重或肥胖患者的治疗中，AACE强调以并发症为中心的模式，而不是以BMI为中心的模式。减重的主要临床目的是，除了改善血脂和血压外，对于糖尿病前期患者，可预防其进展为T2DM；而对于T2DM，则可使其HbA1c达标。对于超重或肥胖的所有患者都推荐生活方式干预；对于存在并发症的超重或肥胖患者，则推荐选择更加严格的治疗方法。截止2016年，FDA共批准了8种减肥药物作为超重或肥胖患者在生活方式干预基础上的辅助治疗药物。3种减肥药物可短期应用，不超过3个月，；5种减肥药物可长期应用。如果想达到一定程度体重减轻以达到治疗目标，则可酌情应用减肥药物。减肥，贵在长期坚持。 糖尿病前期反映胰岛β细胞分泌功能失代偿，通常由超重或肥胖所致。其管理的主要目标是减轻体重。不管通过生活方式、减肥药物、外科手术或它们之间的联合治疗，减轻体重均可改善胰岛素抵抗，有效预防发展成为糖尿病，以及改善血脂和血压。 虽然FDA没有批准任何药物用于糖尿病前期和预防T2DM，然而在某些糖尿病前期患者中，二甲双胍和阿卡波糖可减少糖尿病前期向T2DM进展。 对于T2DM患者，需要根据其年龄、并发症及低血糖风险来制定血糖和HbA1c达标水平，每例患者可存在细微差别。AACE建议绝大多数患者应该达到HbA1c ≤ 6.5%的目标；而对于某些患者，HbA1c > 6.5%，甚至可接近8%，因达到较低HbA1c时可出现严重不良后果。新诊断T2DM患者中，HbA1c可控制在6.0%~6.5%；而对于具有严重低血糖、预期寿命缩短、晚期肾脏疾病或微血管并发症、多种合并症或病程较长且年迈体弱的T2DM患者，HbA1c可在7.0%~8.0%。 双胍类药物：FDA取消了血清肌酐（sCr）> 1.5 mg/dl（男）或> 1.4 mg/dl（女）时禁用双胍类药物的限制，同时以估算肾小球滤过率（eGFR）代替sCr作为应用双胍类的判断指标。在eGFR < 30 ml/min/1.73 m2的患者中禁用双胍类。 GLP-1受体激动剂：有甲状腺髓样癌和多内分泌腺瘤病2型（MEN-2）及其家族史的患者不能应用GLP-1受体激动剂；肌酐清除率< 30 ml/min的患者不能应用艾塞那肽；虽然没有证据显示肠促胰素可引起胰腺炎，但在有胰腺炎病史的患者中需谨慎应用，而在急性胰腺炎患者中禁用。 SGLT-2抑制剂：它有增加泌尿道真菌性感染的危险和轻度升高LDL-C的作用。在eGFR < 45 ml/min/1.73 m2的患者中，SGLT-2抑制剂的疗效有限。它可增加骨折风险。应用SGLT-2抑制剂的患者糖尿病酮症酸中毒的发生率较少。 DPP-4抑制剂：在肾功能不全患者中应用DPP-4抑制剂需调整剂量。尽管DPP-4抑制剂与胰腺炎发生的关系尚未最后确定，但在有胰腺炎病史的患者中需谨慎应用。 起始胰岛素治疗及其剂型的选择需要考虑许多因素，如患者及其意愿、心血管并发症、低血糖风险、价格等。口服2种降糖药物，HbA1c仍> 8.0%或病程较长的患者，增加第3种口服降糖药物似乎很难使HbA1c达标，应该增加基础胰岛素，优先选择长效胰岛素类似物，而不是NPH胰岛素，因其低血糖发生率较低。 与基础胰岛素和基础+餐时胰岛素治疗方案相比，预混胰岛素的低血糖发生率较高。应用基础胰岛素而血糖控制不达标的患者，可增加GLP-1受体激动剂、SGLT-2抑制剂或DPP-4抑制剂，它们可降低血糖，减少体重增加，且不增加低血糖发生风险。 单独应用基础胰岛素或联合口服降糖药物的患者，如果血糖控制仍然不达标，则可选择餐前应用短效或速效胰岛素，速效胰岛素优于短效胰岛素。如果每天基础胰岛素剂量超过0.5 U/kg体重时，则需考虑应用餐前胰岛素。 在T2DM患者中，血压升高与心血管事件风险增加有关。AACE推荐血压的控制应该个体化。对于绝大多数患者，血压< 130/80 mm Hg是合理的；对于有合并症或有药物不良反应的体弱患者，血压控制目标可适当放宽；对于没有药物不良反应且较易达标的某些患者，血压可控制在<120/80 mm Hg。因较低的血压控制目标对卒中高危患者有益。与收缩压≤140 mm Hg者相比，收缩压≤135 mm Hg患者的肾脏病变和全因死亡率均降低。 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂（CCB）和噻嗪类利尿剂作为一线治疗药物而受到青睐。降压药物的选择应该依据是否有白蛋白尿、心血管疾病、心力衰竭、药物可能的代谢副作用等因素。优先选择ACEI和ARB两类。心衰患者可能受益于β受体阻滞剂，前列腺肥大患者可能受益于β受体阻滞剂，冠心病可能受益于β受体阻滞剂或CCB。对于血压>150/100 mm Hg患者，应该起始2种降压药物治疗。不建议ACEI和ARB联合应用。 AACE推荐将LDL-C、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）和载脂蛋白apo B作为治疗靶标。non-HDL-C包括LDL-C和VLDL-C。低密度脂蛋白颗粒数（LDL-P）也可作为T2DM调脂治疗的靶标。LDL-P <1200为高危，LDL-P <1000为很高危，极高危尚未确定。 虽然某些T2DM患者通过生活方式干预即可达到血脂谱改善的作用，然而更多患者需要通过调脂药物来使血脂控制达标以降低心血管危险。除非有禁忌证，他汀类药物是降低胆固醇的一线药物。 来源：idiabetes公众号 |
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