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超声美图大赛正在火热进行中，了解详情↓↓↓ 不一样的视野，不一样的视界！ 作者：李晓艳 内蒙古医科大学附院超声科  其实我已经很多年没有和患者吵过架了，不是因为思想升华，而是因为廉颇老矣，没了脾气。记得一次因为拒绝了患者无理插队的要求，患者各种大骂，口口声声没有医德，气得我不由自主腿一个劲儿抖，差点抖成了帕金森，所以争吵绝对是两败俱伤的行为。不敢标榜自己有多高尚，佛家的三毒贪嗔痴都有，但是根据多年潜伏在医疗界的经验，可以很负责地而且谦虚地说，整个医疗系统的道德水准，肯定比全社会平均水平高那么一点。 可是那天还是没忍住嚷患者家属了。周日休息，逛街，中午还安排了饭局，我做东。接到同事的电话，急诊有一个肠套叠的孩子，如果要灌肠复位需要我赶回去做。患儿家属犹豫不决，临到中午才回来要求做复位，于是匆忙打车赶到了医院。到急诊找不到患儿和家属，也不敢走，等到孩子爸爸来了，快速介绍了一下病情和要做的处置，还有可能发生的风险，请家长签字。爸爸又犹豫了不肯签，要给孩子妈妈打个电话。我着实心急，延误一上午，拖的时间越久，套进去的肠管水肿越严重，复位难度越高，缺血坏死的可能性越大，没有按捺住对着孩子父亲嚷：“快签吧，你还耽误什么？！” 印象最深的一次肠套叠是刚上班不久，外地赶来的一个老乡抱着不到两岁的孩子来做急诊超声，孩子长得很好看，微卷的头发长长的睫毛，但是全身状态差，处于昏迷状态，腹腔里典型的肠套叠“面包圈征”（图1）伴腹水。许多家长不了解什么是肠套叠，也不知道其严重程度。肠套叠是指一段肠管套入相邻的另一段肠腔内，有四大症状：间歇性腹痛、腹部包块、呕吐、果酱样大便。是婴幼儿最危险也是最常见的急腹症之一。如果不及时就医，会导致肠管穿孔或坏死，必须手术治疗，严重者甚至死亡。 图1-1 图1-2 那个昏迷的肠套叠孩子其实一直是心中的一根刺，以至于当时不敢去问最后的治疗情况，怕得到不好的消息；以到于后来每每想起都觉得遗憾。直到去湖州和陆文明老师学习胃肠超声，才了解到肠套叠是可以在超声监测下盐水复位的。操作简单方便（只需要一根24号双腔导尿管（图2）和一个一次性灌肠袋（图3）复位时装入温生理盐水，或者直接用3000ml的膀胱冲洗袋，关键在于能和导尿管相连，并且管径相对粗一些。导尿管置入直肠内，球囊内注入生理盐水30ml左右，起固定导尿管并密闭肠腔的作用，导管另一端与灌肠袋或膀胱冲洗袋相连），无创伤无辐射，还能实时监测，比X线下空气灌肠复位及手术复位都有优势。跃跃欲试想要开展，可是内心惧怕风险，担心在治疗过程中出现不可控因素。和一起去学习的同事商量了许久，她想了很久，说：“如果是我自己的孩子我就敢给做。”可是毕竟遇到的肠套叠都不是自己的孩子，于是就搁置下来。 图2 图3 再次受到刺激是几年后，包头中心医院侯毅医生在陆老师那里学习以后，顺利开展了超声监测下小儿肠套叠生理盐水灌肠复位，被称为内蒙肠套一哥。一次夜班，一个患儿从包头开车几小时赶到附院来看病，检查结果为肠套叠，可是我们还没有开展复位，只好让病人再回包头找侯毅医生治疗，家长哭笑不得：“其实，我家就住在包头中心医院旁边~~~”听到这样的话内心无比愧疚，从而坚定了开展肠套叠复位的决心。 先在成年患者身上做了几例盐水灌肠，一是诊断需要，二算是预实验。灌肠袋或膀胱冲洗袋装1000ml生理盐水（悬挂输液架上，高出床面约1.5m。为避免盐水过凉可以先泡在温水中加热至35度左右），另一端与插入直肠的导尿管相连，开关控制进水量（图4）。实时监测，如果肠管扩张张力较大接近4cm，则停止进水。如果用3000 ml的膀胱冲洗液，更要注意控制进水量，避免肠内压力过高。自然水压，超声监测，水压可控，风险更小。在成人身上熟悉了程序和套路，信心满满，果然就遇到了一例肠套叠。夜间急诊，一个人孤军奋战，很容易就把套入的肠管推开了，复位顺利成功！难度小的原因在于家长发现的及时，肠壁没有水肿套得松。心中的兴奋无以言表，开心到后半夜没有病人也睡不着，辗转反侧一直在回想复位的每个步骤是否到位，怎么能做到更好。最后才恍然醒悟，因为太开心竟然忘记收费。
每一次复位成功，特别有成就感，看到孩子解除病痛后天真的笑脸（图5），心都无比柔软，脏或累都变成了浮云。第一个病例一定要选择难度小的（患儿全身状态好，套叠时间短，鞘部水肿轻，套叠长度短），这样更容易成功，不会打击信心。判断是否复位成功的标准很简单：套叠包块通过回盲瓣消失，回盲瓣开放，生理盐水进入小肠（图6）。如果没能捕捉到回盲瓣开放的瞬间，那么小肠内盐水充盈也是复位成功的标志。做得多了，各种复杂情况就逐一显现。陆续遇到过复杂性肠套叠（回回套再回结套）；反复几次复位失败最后才成功；盐水灌不进去；水囊里的水抽不出来~~最后都一一顺利解决。每次遇到问题，其实都是经验的积累和提升。 图5 复位成功的萌宝们 图6 回盲瓣开放 技术上的事，再难也能解决，解决不了的，其实是人心。 在急诊治疗的过程，大多数家长都是积极配合，但是总会有个别家长认为孩子只是肚子疼，没那么严重，可以先观察。往往是医生急得跳脚，家长却还在心存质疑。经常会想，因为医生自己随时可能是患者，所以能够切身体会到患者的心情，种种不易。而患者是没有机会做医生的，所以医生的付出、苦与泪患者是无法感受到的，就象白天不懂夜的黑。请相信，世界上没有一个医生不希望自己的患者好。 但是复位成功带来的巨大喜悦是无可替代的，很多时候肠套叠一复位孩子马上就停止哭闹，或者安静入睡，或者破渧为笑，有位年轻的妈妈亲眼见到这一幕忍不住喜极而泣，拉着我的手一个劲儿地说谢谢。那时那刻心中满满的成就感。 前面那个被嚷的家长没有介意我的语气，反而在我解释了必须尽快复位的原因后，懊恼耽误了那么久。复位过程比较顺利，一家人都很感谢，妈妈加了我微信好友，在朋友圈发到：我的健康的宝贝又回来了！透过字面都能感受到这位妈妈的喜悦。 超声监测下小儿肠套叠生理盐水灌肠复位就是这么简单易行，对设备没有要求，即使是最基层医院也可以开展。效果立杆见影，为患儿解决危险，避免孩子不必要的射线暴露。我们科室曾有一位优秀的进修生—内蒙古赤峰市阿鲁科尔沁旗医院的樊振银医生，知道有这个技术过来学习。运气非常好，学习期间一例也没有遇到。但是回去以后，凭着了解到的的基本流程及远程沟通，成功地复位了几例肠套叠，被笑称为内蒙的肠套二哥。 还记得这句话吗：To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。所以，超人们，能治愈的时候，就不要仅仅满足只是帮助。 最具穿透力的俱乐部，期待最有深度的您！ 数万超人的掌上家园?【超声俱乐部】? |
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