能力健康：一种新的健康概念

能力健康：一种新的健康概念

健康概念是对健康本质的根本看法。自20世纪末，发达国家和大部分发展中国家面临的主要健康问题发生变化，这个变化引发了学者的思考并提出一种新的健康概念，即能力健康。由于健康概念是健康服务业的理论基础,健康研究、健康服务、健康保险、健康政策等均以健康概念作为元标准，笔者在此评介这种新的健康概念并阐发其对我国健康服务业的启示。

1 能力健康概念的发展历程

能力健康概念的提出最早可以追溯到1943年Georges Canguilhem在《正常和病理》（The Normal and The Pathological）一书中提出，健康不是一种可以用统计学方法或机械方法测量的实体，而是个体适应自身所处环境的能力。健康的内涵对每个个体而言都不相同，具体含义取决于他们各自的特殊境况。因此，何为健康不应该由医生来界定，而应该由每个人按照自己对功能的需求来界定，医生的角色是帮助求助者适应其个人的主要境况^[1]。

最早系统地对能力健康概念进行研究的学者当属医学哲学家Lennart Nordenfelt，他于1987年出版的《健康本质——基于行动理论的视角》中提出“健康是一个在标准环境（standard circumstances）中的人有能力实现他的重要目标以便获得最低限度的幸福快乐。”^[2]与Lennart相似，Sade认为健康应该是指有能力过上常人生活^[3]。1998年，Jozse Kovács^[4]对Lennart的标准环境提出质疑，他认为Lennart的所谓标准环境无非是包涵规范、组织、意识形态在内的典型社会形态，而规范、组织、意识形态等社会要素在纳粹社会、奴隶社会也都存在，难道我们能说“如果有人因为无法在精神上和行动上接受这样的社会规范而不能得到最低限度的幸福快乐，那么，我们能说这个人不健康吗？我想我们宁愿认为这个社会是不健康的。”基于此，他对标准社会环境做出限定性的界定，提出“健康是有能力适应合理的社会规范”，又由于合理的社会规范离不开组织良好的“健康的社会”，所以他认为定义健康不可能不参照社会的状况。Johannes Bircher^[5]于2005年提出，定义健康概念不能不考虑人的生理、心理和社会存在，也不能不考虑现实生活对个人的要求和个人满足现实生活要求的能力之间的动态关系。因此，“健康是一种动态的幸福快乐状态，其特征是一个人的生理、心理和社会潜能能够满足与他的年龄、文化和个人责任相称的生活需求。反之，如果他的潜能不能满足这些需求，他就处于患病状态。”2007年，Iain Law等^[6]运用阿马蒂亚·森和玛莎·努斯鲍姆等人的发展理论，证明从能力视角界定健康的合理性，并建议健康服务领域采纳能力健康概念。2009年，第373期《柳叶刀》杂志也发表了题为“健康是什么——健康是适应能力吗？”的编者评论。该评论认为用Georges Canguilhem的能力健康概念代替世界卫生组织的“完全幸福状态”健康概念，将会给当前的医学带来更富有同情心、更有希望、更具有创造性的服务项目，医护人员在这些项目中也会更有作为。

受《柳叶刀》杂志发表的编者评论的激励，荷兰健康服务领域最大的两个组织荷兰健康委员会和荷兰健康研究发展组织，邀请国内外健康研究专家于2009年12月10日~11日召开了主题为“健康是一种状态还是一种能力（Is health a state or an ability）？”的研讨会。会议主办者要求参会者反思世界卫生组织的健康定义，并思考健康的本质到底是指理想化的、主观的生存状态还是指现实的、客观的现实生活能力。这十分清楚地表明会议主办者意在重新审视世界卫生组织的健康概念，力图提出一个更加客观、现实的健康概念框架。与会专家从各自的专业领域出发对健康的本质内涵进行阐释，并对世界卫生组织的健康概念存在的诸多不足进行了分析。虽然绝大多数专家都认为需要一个更具有现实性、可操作性的健康概念，但这次会议并没有形成一个新的健康定义^[7]。2011年，以Machteld Huber为首的14名研究人员联名在《英国医学杂志》发表了题为“我们应该怎样定义健康？”的论文，该论文概括性地列举了世界卫生组织的健康概念之不足，并提出健康是指“个体在面临社会、生理和心理挑战时的自我管理和适应能力。”^[8]能力健康概念包涵生理健康、心理健康和社会健康三层含义，其中，生理健康主要是指个体能够在经历环境变迁时维持自身生理系统相对稳态的能力；精神健康主要是指个体在面临困境时保持可理解、可管理、有意义的意识统合能力；社会健康主要是指个体具备参与社会生活、实现自身潜能和履行社会义务的能力。论文最后还对能力健康概念的测量问题进行了探讨，并指出虽然能力健康概念的测量需要针对不同的研究或政策目的进行设计，但目前已经开发出来的生理功能、心理功能、社会功能量表都为能力健康概念的测量提供了坚实的基础^[8]。

纵观关于健康能力概念的讨论，能力健康观认为健康本质的内涵不应该是世界卫生组织所界定的主观的理想状态，而应该是客观现实的生活能力。判断一个人是否健康，要看他是否具备相应的生理、心理和社会能力以履行他所属的社会共同体赋予他的社会义务并从中确立和实现自身的价值，而不是看他是否处于生理、心理、社会完全幸福的状态。例如，在步入中年的教育工作者中很多人都患有腰颈椎病、眼睛近视，甚至轻度的抑郁，如果按照生物医学或世界卫生组织的健康定义，这些人都属于病人，都应该接受治疗。但事实是，他们一般并不认为自己是病人，通常也不会因为这些“疾病”去求医治疗，因为就诊过几次后就会知道医学对这些疾病并没有特别有效的治疗手段，也因为他们还能够正常地工作，和常人一样生活。按照能力健康观，这些患有腰颈椎病、眼睛近视，甚至轻度抑郁的人们，只要能够正常地工作，和常人一样地生活就属于健康人。当然，如果对他们进行健康评分的话，其健康得分可能不高。但如果为此寻求健康服务，健康服务人员不会徒劳无益地寻求治愈他们所患的这些疾病，而是派出健康社会工作者，了解他们的生活习惯、兴趣爱好、生活环境、工作方式和工作环境等，然后针对每个人的具体境况开出健康行为处方，在必要的情况下也可以直接对其进行健康行为干预以便帮助其提升健康水平。

2 能力健康概念评析

2.1更准确地揭示了健康的本质内涵

健康概念要反映的是人的生存和发展过程中的某些积极属性或性质，因此健康概念的界定不能脱离人的生存和发展这个大前提，而人的生存和发展总是在特定环境中展开并受环境制约的，人的生存和发展状况归根到底取决于人处理自身与环境的关系的能力，能力健康概念对健康的定义充分体现了这个根本原则。相反，与之相竞争的“生物功能论”健康概念和“完全幸福状态”健康概念则存在相对不足。

“生物功能论”健康概念用“物种的设计状态（species design）”定义健康，认为人的实际生理功能若能达到物种的设计状态则为健康，否则为疾病。物种的设计状态可以近似地看作统计常态，通过生物统计学方法获知^[9]。这种健康概念的不足在于它定义的是一般生物的健康而不是人的健康，因为人虽然是生物但又远不止是普通生物，人的健康不能等同于人的生理健康，更何况在文化的作用下，人的生理过程也不完全等同于普通动物的生理过程。此外，即使从生物学的角度看，这种健康概念仅从生物遗传稳定性这一角度考察遗传性生理功能的健康价值，却忽视变异性生理功能对于适应环境变迁的健康价值，也是片面的。能力健康概念也正是瞄准了这个缺陷，运用生物进化论的大量证据，证明健康与否无法依据物种的设计状态进行判断，甚至物种的设计状态本身也是可能存在缺陷的。要判断生物的健康与否就必须引入环境因素，参照生物与环境的关系来衡量生物的某种属性或功能是否属于健康范畴^[4]。

“完全幸福状态”健康概念是世界卫生组织提出的，“健康不仅是没有疾病或羸弱，而且是体格、精神和社会之完全幸福的状态。”^[10]这个健康定义引入了环境概念，肯定人和环境的关系对健康的重要性，这明显优于生物功能论。但是，它把健康定义为生理、心理和社会三方面的“完全的（complete）”、“幸福的（well-being）”状态,这就把健康极端理想化、主观化了。极端理想化、主观化的健康概念不仅无法操作、无法测量，而且把大多数人在大多数时间中的生存状态都划入了非健康状态^[7]，这也就为社会的医学化提供了直接的理论支持。

2.2拥有多个学科的旁证支持

一个理论的优势除了体现在与相同领域内其他理论的竞争优势外，还表现为能否获得相关学科理论成果的支持。Iain Law等^[6]运用“可行能力发展理论”证明能力健康概念的合理性。他们认为，健康属于人的发展范畴，而可行能力发展理论认为发展的本质是可行能力的提高而不是拥有哪些具体的福利，其中可行能力是指实现人们欲求功能的能力，因此从能力的角度界定健康与可行能力发展理论是一致的。除此之外，还有许多学科的理论成果都支持能力健康概念。例如，在一般系统论中，系统的自我调节和适应环境的能力是衡量系统状态的关键指标。正常的系统并非一直处在静态的最佳状态，而是处在一定的动态范围之内。在当代心理学中，生活事件对心理健康的影响只是起应激源的作用,个体内部所具有的应对能力与应对方式才是决定心理健康的关键。同样，心理健康也并非是指处于最佳状态，而是允许有一个动态的范围。在社会学领域，著名的社会学理论家帕森斯从作为社会行动者的人出发，提出“健康可以解释为已社会化的个人完成角色和任务的能力处于较为适当的状态。”^[11]在社会工作学中，代表社会工作核心理念的增能理论认为，个体的社会适应状况取决于他具备的承担社会角色所需要的能力的大小，因此可以通过改变个体的适应能力或改变个体承担的社会角色来重建个体与社会的平衡，达到社会适应良好状态。

2.3具有较好的实践价值

能力健康概念是在扬弃“生物功能论”健康概念以及“完全幸福状态”健康概念的基础上产生和发展的。它不仅克服了后两种健康概念的不足，拥有理论上的比较优势外，还具有实践上的比较优势。首先，能力健康概念克服了“完全幸福状态”健康概念无法操作化的缺陷，具备了测量的可行性。生物医学、心理学、社会工作学等学科都已经开发出非常有效的功能量表，通过对这些量表进行适当的改造就可以用于能力健康概念的测量。其次，能力健康概念从人和环境的关系角度出发，认为个人只要具备与其所处的环境要求相适应的自我管理和适应能力就应该是健康的，这样就可以避免“完全幸福状态”健康概念置多数人于非健康状态的缺陷，进而可以成为批判社会医学化的理论武器。再次，能力健康概念也为健康服务、健康干预研究的评价提供了可测量的标准，即健康服务的收益不取决于患者是否达到完全幸福状态，而在于患者是否获得以及在多大程度上获得应对其自身境况的自我管理和适应能力。在此，能力健康概念为健康工作者在面对身患不可治愈性疾病的患者时指出了新的服务目标——不是追求无法实现的完全康复，而是帮助患者提高自我管理和适应自身境况的能力，这可以避免健康工作者因无法帮助患者实现完全幸福状态的健康而产生的无力感和挫折感。最后，能力健康概念充分肯定了患者个人能力在追求健康过程中的重要作用，真正体现了尊重患者的医学伦理价值原则。“完全幸福状态”健康概念和“生物功能论”健康概念，都要求患者把自己的健康问题交给医者，由医者作为患者的代理人从专业的角度为患者的健康问题做出决定，而能力健康概念则支持患者根据自己的特殊境遇，如所患疾病状况、家庭状况、社会环境状况、所处人生阶段等做出自己的生活选择，医者的功能是给予建议和帮助而不是代替患者作决定，从角色定位上赋予医患双方以平等的地位。

2.4能力健康概念的不足

健康的定义没有一个是完美无缺的，能力健康概念也是如此。首先，能力健康概念虽然为健康的操作化和测量指明了方向，但由于能力健康概念把健康的本质界定为“自我管理和适应能力”，这样虽然能够包容不同社会、经济、政治、文化环境下的健康内涵的多样性，但如何在多样性与同一性之间建立平衡，建立统一的、可比较的健康评价体系将是一个难题。其次，虽然Jozse Kovács^[4]早就注意到能力健康概念过分强调个人通过自我管理去适应社会而忽视个人通过改造社会来取得自我和社会之间的协调的片面性，并提出“健康的社会”作为能力健康概念的前提条件，但后来的能力健康概念的讨论中又回避了这个问题，而不是继续深入地讨论社会健康概念以及社会健康和个体健康之间的相互参照、相互定义问题，致使能力健康概念未能克服上述缺陷。

3 能力健康概念的启示

一个理论的价值不仅在于帮助我们解释已经观测到的现象，而且在于帮助我们发现新的现象世界。能力健康概念认为，即使一个人患有生物医学意义上的疾病，只要他能够适应和管理这种境况以满足现实社会生活对他的要求，他就是健康的。这个健康观抛弃了世界卫生组织所持的患病就等于不健康的健康观，从健康观层面肯定“带病的健康（health within illness）”现象的存在^[12]。在能力健康观的影响下，西方护理学中许多研究都发现慢性病患者、失能者是能够获得健康体验的^[13]。Havi Carel^[14]运用现象学理论对此进行了解释，现象学把身体区分为“生物学身体（biological body）”和“生活中的身体（lived body）”，并认为和环境进行互动的不是生物学身体而是生活中的身体， 生物学身体只是生活中的身体与环境进行互动实现自己目标的基础手段。他由此提出，一般人只看到患病的“生物学的身体”对“生活中的身体”产生的消极影响，而没有注意到患者也可以通过积极的适应和创造来弥补或抵消患病的“生物学身体”对“生活中的身体”的不利影响，重建“生活中的身体”与生活环境的和谐关系从而获得健康体验。能力健康概念从应对现实生活需要的能力视角去界定健康的本质，对我国的健康服务业具有多方面的启示。

首先，是健康科学研究领域。在世界卫生组织的“完全幸福状态”健康概念的指导下，我国的健康科学研究一直致力于研究怎样避免健康状态受损以及怎样恢复完全幸福状态的健康。如果我们从当代人的生命历程角度来看，完全幸福状态的健康状态注定只能是人生中极其短暂的一段，所谓的不健康才是人生常态。由于现代生活环境和生活方式的快速变化以及人口老龄化等原因致使意外伤害、慢性病、心理疾病、老年病等成为损害当代人健康的主要原因，其中不仅慢性病、老年病无法恢复完全幸福状态的健康，相当一部分的意外伤害和心理疾病也同样无法恢复完全幸福状态的健康。在这样的现实背景下，面对健康服务需求不断增长、健康服务资源日趋短缺的客观状态，健康科学研究不应继续执着于耗费大量的资源去研究如何恢复健康的“完全幸福状态”，而是应该转向研究诸如：自我管理能力的构成与培养方法，个体所处环境的基本构成及其变化的原因和规律，个体与环境相适应的本质、特征及其评价方法等，以便帮助更多的人体获得自我管理和适应自身及所处环境变化的能力，实现多数人的“带病的健康”而不是仅仅帮助少数人追求“完全幸福的”健康。

其次，是健康服务领域。在世界卫生组织的“完全幸福状态”健康概念的指导下，我国的健康服务以疾病治疗和生理功能康复为主要目标，在面对身患无法治疗的疾病或无法康复的失能患者时，健康服务工作者通常无能为力。然而，如果我们从能力健康概念视角来看健康服务，健康服务工作者在无法通过药物或手术来帮助患者实现完全康复的情况下还可以做很多的工作。例如，帮助患者接受患有疾病的身体、教会患者学会与自身疾病相处、助其发展个人能力、助其改变生活方式或助其改变工作和生活环境等来达到自我管理，以便适应自身境遇之状态。患者的疾病无法治愈或某方面的生理功能无法恢复，健康服务工作者仍然可能助其获得较高水平乃至常人水平的日常生活和工作状态。

再次，是健康教育领域。我们现行的健康教育主要是围绕防病治病展开的，健康工作者认识疾病却不认识人、不认识人所处的环境，这已经成为阻碍我国健康事业发展的主要原因，而导致这种现状的深层理论原因则是生物医学健康观。相反，从能力健康概念的视角看，则不仅要传播防病治病的科学知识而且还要花大力气去传播人与各种疾病共处的相关知识和经验，以帮助患者尽快地适应疾病、重建自己的生活并在与疾病共处的过程中追求自己的人生价值、幸福和快乐。此外，还需要教育整个社会怎样与患病者相处，促进患者与环境的协调，从而帮助患者获得健康的生活。归根结底，能力健康概念要求健康教育的重点从疾病拓展到人、人所处的环境以及人和环境的协调方面，从而克服见病不见人的严重缺陷。

最后，是健康服务管理领域。我国当前的健康服务管理主要是建立在“生物功能论”健康概念和世界卫生组织的“完全幸福状态”健康概念基础上，处于从“生物功能论”健康概念向“完全幸福状态”健康概念过渡的过程中，健康服务管理的目标、举措、评价等都不同程度地反映上述两种健康概念，能力健康概念帮助我们发现了新的健康领域。而要促进这个新的健康领域的发展，健康服务管理就需要开辟相应的新的政策领域，在这个领域，健康服务管理的目标不再局限于追求预防和彻底治愈生理疾病，或追求“完全幸福状态”的健康，而是致力于协助患者发展自我管理和适应环境的能力，这要求健康服务管理在政策举措、评价标准等方面做全面的改革并创新健康保险制度以支持健康服务管理的改革。

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