邓铁涛调脾护心法治疗心悸的经验 | 百草居

古代医家对心悸病机有精确的论述，如中提出心悸当“责之虚与痰”的理论；认为“ 心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也”；认为怔忡由阴虚劳损 所致。全国名老中医邓铁涛教授在继承历代医家学术思想的基础上，结合数十年的临床实践，认为心悸是一个本虚标实之证，正虚(心气虚和心阴虚)是本病的内因，痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了心悸病机的四个主要环节。一般来说心悸以气虚 (阳虚)而兼痰浊者为多见，当疾病到了中后期，或心肌梗死的患者，则以心阳(阴)虚兼血瘀或兼痰瘀为多见。在本病的治疗上，邓老强调以心脾相关、痰瘀相关理论作指导，临床上运用调脾护心、补气除痰法治疗心悸， 取得较好疗效，现介绍如下。

1 对心悸病因病机的认识 1．1 心脾相关论 气血的正常运行有赖于诸脏腑间 相互协调的作用，脾胃作为后天之本，气血生化之源， 其功能的失调可对气血运行造成直接影响。心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗气 所为。“荣气不能自动，心藉宗气之力以运之。”宗气的 充沛则赖于脾胃的功能正常。日：“五谷入于胃也，其糟粕、滓液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中。出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。”若脾胃失调，运 化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则 “宗气不下，脉中之血，凝而留止。”心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。心血的充盈是维持正常血液循环的基础，但心血却又靠脾胃的供给。

日：“血者，水谷之精也，生化于脾，总统于心。”唐容川也说：“食气入胃，脾经化汁上奉心火，心火得之，变 化而赤，是之谓血。”正常情况下，胃纳脾运，心血充盈， 在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，必致心脉不利，从而出现惊悸、怔忡以至胸痹、心痛等病证。 脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则肝气随之而升发，肾水随之气化，脾气升而水。 谷精微转于肺脏而敷布周身；胃的浊阴之气主降，胃气 降则糟粕得以下行，胃气降则肺气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。脾胃居于中央以运四旁。 脾胃与心脏密切相关，脾胃经脉和心脏直接相联系，经脉上通于心。脾之支脉注心中，胃之大络出于左乳下， 足阳明之正上通于心．足太阴之筋散于胸中，手太阳小肠经络抵胃属小肠，经络的连属是脾胃与心息息相关 的基础。在此基础上脾胃转输水谷精微，化生气血，升清降浊，与心相联系。脾胃健，则心之气血充盛，心火下交，肾水上升，气机顺畅

脾脏居于中央，其升降功能是人体气机活动的枢纽，如肝之升发，肺之肃降，心火之下降，肾水之上升，无不需要脾胃的配合。脾胃又为后天之本，其他脏腑的功能活动有赖于脾胃化生的水谷精微的营养，因此。脾胃病变可影响其他脏腑而共同导致心悸的发生。结合心悸患者的临床特点，脾胃 失调除直接影响心脏之外，多是涉及到肝、肾两脏。“木赖土而荣”，脾胃气机不利，可致肝之疏泄失职，加重影响气血紊乱，临床上多见于心悸的早期；“土能制水”，肾精又靠后天之精的不断补充，故脾胃不健，运化无权，久之可波及到肾，不但加重了原来的病情，又可产生新的病变，临床上多见于心悸的后期。

总之，在脾胃失调的基础上继发的脏腑功能失常，更加重了整体气血阴阳的失衡，均可直接或间接地对心悸造成影响。 1．2 痰瘀相关邓老对数百例心悸病人作调查发现， 大多数患者都有心悸气短、胸闷、善太息、精神欠佳、舌 质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚的证候；或同 时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸郁痛或有压 迫感等痰浊的外候。故此，邓老认为广东人体质较之 北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，心悸以气 虚痰浊型多见。从病因来看，随着生活水平的提高，人 们的膳食结构发生了很大的变化，膏粱厚味在食品中 的比重不断增加，过嗜茶酒，肥甘无度之人随处可见。 但是膏粱之品消化不易；肥甘之物助湿生痰；过嗜茶酒 则水湿停蕴。随着冰箱冰柜的普及，各种冷饮凉食，已 成为人们日常生活中不可或缺之品，然生冷寒凉之物， 刺激肠胃，困遏脾阳，过嗜之极易导致中土失踺，脾阳 不运。

随着社会的变革，人们的生活节律加快，饮食失 节，饥饱无常之人增多。然而“脾立信”，“食贵有节”，有节制、节律地进食，能使脾胃保持“更虚更实”的生理 状态。饮食自倍或过度饥饿及餐次餐时无规律，都能损 伤脾胃。使运化失司。脾胃损伤，一方面使气血津液生 化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力 推动血运。致脉道迟滞不畅，气虚不能自护则心悸动而 不宁。气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津 血不足则不能上奉心脉。使心血虚少，久则脉络瘀阻。 另一方面。脾主运化，脾胃损伤则运化迟滞， 因蕴生 湿。湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，心悸胸闷、气短乃 作，湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻滞胸阳，闭涩心脉则心 悸胸痹疼痛乃生。患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当， 忧思伤脾，使正气虚耗，或年老体衰，脏气亏虚致脾胃 运化失司。

聚湿成痰，形成气虚痰浊，可见“心痛者，脉 不通”，不单是血瘀为患。而痰浊闭塞也是其主要的病 理机制。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的 初期阶段，瘀是痰的进一步发展。此外，邓老还认为气 滞可导致血瘀，气虚亦可致瘀。现代血流动力学认为 血液的推动力对流速流量的影响是一个重要因素。与 中医所说的气的作用很相似。

这就从另一角度提示我 们，治瘀可通过益气行血之法加以解决，寓通瘀于补气 之中。 2 治疗方法着重调脾护心益气除痰 邓老认为，心阴心阳亏损内虚是心悸的内因，为 本，痰与瘀构成心悸的继发病因，为标。痰与瘀在辨证 上属实，故心悸是标实而本虚之证。痰瘀相关是心悸 的重要病因病机及辨证分型的依据。心悸以本虚，心 虚为主，以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背 景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要 表现其主血脉的功能低下．而要提高其功能．则有赖于 气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源．脾 主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效．故 邓老强调补益心气重在健脾。

此外，脾胃健运．则湿不 聚，痰难成，亦为除痰打下基础。除痰法在治心悸的过 程中，是一种通法，是针对标实而设的，通过除痰可以 通阳，有利于心阳的恢复，这又有寓补于通之意。补法 与通法是治疗心悸不可分割的两大原则．临床使用先 通后补，或先补后通，通多补少，或补多通少，或一通一 补，通补兼施，均应根据心悸的各个类型。视具体情况 权衡而定。

2．1 冠心病心悸邓老认为冠心病心律失常为本虚 标实之证，以心阴心阳虚为本，以痰瘀闭阻为标，广东 地处南方潮湿之地，以心气(阳)虚兼痰者多见，气为血 帅，心气不足，则血脉运行失调。兼以痰瘀扰心。故心中 怵惕，导致早搏等心律失常。方药：温胆汤去生姜加党 参，药用：橘红6g，法半夏log，茯苓12g，甘草5g，枳壳 6g，竹茹lOg，党参24g，丹参12g。珍珠层粉lOg。功 能：益气安心，化痰行瘀。主治：心律失常属气虚痰瘀 者，证见：心悸动，气短，胸闷，善太息，精神差，舌质胖 嫩，舌边见齿印，脉弱或虚大，或同时兼有舌苔浊腻、脉 滑或弦。 方中用党参补气扶正，半夏降逆化痰为君；竹茹化 痰除烦宁心为臣；橘红理气化痰、降逆消痞，茯苓健脾 渗湿，丹参活血化瘀，枳壳宽中又不破气伤正，珍珠层 粉安神宁心，共为佐；使以甘草调和诸药，共奏益气安 心、化痰行瘀之功。 · 759 · 气虚甚加黄芪、白术或吉林参；偏虚寒去竹茹加桂 枝或桂心；兼瘀加失笑散或三七末；心阴虚兼痰以生脉 散合温胆汤；兼瘀加红花或三七末之类；以上两类型兼 有高血压者，选加草决明、钩藤、牛膝或川I芎、赭石、杜 仲；兼高脂血症者，酌加草决明、山楂、何首乌、布楂叶 之属；若心阴阳虚兼瘀或痰者，酌情合并使用上述方剂 加减化裁；心梗合并心律失常者，多属痰瘀闭阻而兼 虚，当以治标为主，加养心安神之品随证加减。

2．2 风心病心悸邓老认为风心病以心之阳气(或兼 心阴)亏虚为本，血瘀、风、痰湿为标；心病为本，他脏 (脾肾肝肺)之病为标。慢性风心病以阴阳两虚和瘀者 多见，心之阴阳气血亏虚，瘀阻心脉，心失所养，故见悸 动不宁。治疗宜标本同治，攻补兼施．更需要调理脾 胃，调脾护心，益气除痰祛瘀。方以炙甘草汤加减，药 用：炙甘草12g，党参15g，干地黄30g，桂枝9g，阿胶 6g，麦冬、胡麻仁各lOg，大枣5g，珍珠层粉、蒲黄、五灵 脂各lOg。功能：双补气血，养心安神，化瘀通脉。主 治：风心病阴阳俱虚夹瘀之心悸，证见：心悸动，体赢气 短，面色黧黑，精神差，舌质胖嫩，舌边见齿印．脉弱或 虚大或结代。 炙甘草、党参、大枣益气以补 C,-脾．调脾护心，地 黄、麦冬、阿胶、胡麻仁甘润滋阴养心补血，桂枝通阳复 脉，珍珠层粉养心安神，蒲黄、五灵脂化瘀通脉，共奏双 补气血，养心安神，化瘀通脉之功。

3 病案举例 雷某，女，40岁，1997年7月1 日入院。心慌心 跳，胸前区郁闷半月，5月1日因受凉感冒，头痛鼻塞． 自服康泰克等，上述症状消失，但仍有咽部不适。至半 个月前因过度劳累后始出现心慌心跳．胸前区郁闷不 适，EKG 示：“偶发室性早搏”，服用心血康、肌苷等．症 状未见缓解。3天后至空军总医院行动态心电图示： “频发单纯性早博”，诊为“病毒性心肌炎”，经予抗病毒 口服液等药物治疗，效果不明显，遂来我院求诊而收入 院。自述胸闷，心慌心跳，时作时止，疲倦乏力，眠差， 纳一般，二便调，舌淡黯边有齿印，苔少脉结代。体格 检查：神清，疲倦，对答切题，双肺呼吸音清，未闻及干 湿罗音，心界不大，心率66次／分，律欠齐。可闻及早搏 2～ 3次／分，未闻及病理性杂音。理化检查：血常规、 ASO、ESR 均正常。彩色心脏BUS超声：各房室腔均 不大，各心瓣膜形态及活动尚可。左室心肌心尖部内膜 两处增厚，回声增强，有瘢痕形成，运动减弱。超声诊 断：心肌炎改变。ECT：静态心肌显像示，L-肌前壁病 变。既往史：有风湿性关节炎史20年，经治疗病情稳 定；有慢性咽喉炎史多年，经治常复发；有青霉素、链霉 素、海鲜等过敏史。平素工作劳累。 邓老查房。四诊合参。其临床特点为：患者中年妇 女，奔波劳累，神清，面色晦滞，准头欠光泽，疲倦乏力， 心悸胸闷时作时止，纳一般，眠差，口干。二便调，舌淡 黯边有齿印，苔少脉结代。

诊断：中医：心悸(气阴两 虚，痰瘀内阻)；西医：心肌炎，心律失常，频发室性早 搏。 病机分析：患者体虚久病，加之工作劳累，耗伤心 脾气阴，致气阴虚损，心脉涩滞，心神失养；且气虚津血 运行乏力，变生痰瘀，阻滞心脉，加重心神失养．而发为 心悸。中气不足，清阳不振，无以上养，故面色晦滞，准 头欠光泽而口干；舌淡黯边有齿印，苔少脉结代皆气阴 两虚、痰瘀内阻之征象。 第一阶段：扶正祛邪，治以补益气阴、养心安神为 主，佐以祛瘀通脉，方以炙甘草汤加减，配合中成药宁 心宝、生脉液、滋心阴口服液、灯盏花索片(按制剂说明 剂量用药)治疗。药用：炙甘草30g，生地20g，麦冬 15g，阿胶(烊)9g，桂枝12g，党参30g，麻仁(打)20g，大 枣6枚，生姜9g。水煎服，日1剂，共服5天。 第二阶段：(1999年7月5 日)。经上述治疗，精 神好转，偶有心慌心跳胸闷，纳眠可，无口干，二便调， 舌淡黯边有齿印，苔薄白脉涩。查体：心率81次／分， 律欠齐，可闻早搏1～ 2次／分。

EKG 示：大致正常。 气阴已复，痰瘀渐显，治法以益气养阴，豁痰祛瘀通脉为法，原方去生姜，加法半夏、茯苓、丹参、桃仁，加强豁 痰祛瘀通脉之力，药用：炙甘草30g，生地20g，麦冬 15g，阿胶(烊)9g，桂枝12g，党参30g，麻仁(打)20g，大 枣6枚，法半夏12g，茯苓30g，丹参20g，桃仁12g。水 煎服，日1剂，共服4天。 第三阶段：(1999年7月9 日)。精神好，心慌心 跳胸闷偶作，纳、眠尚可，二便调，舌淡黯苔稍腻脉细 涩。心率78次／分，律欠齐，可闻及早搏1～2次／分， 上药养阴太过，痰瘀更明显，当改予益气踺脾涤痰祛瘀 通脉为主，药用：竹茹lOg，枳壳、橘红各6g，茯苓15g， 法半夏l0g，太子参30g，白术15g，田七末(冲)3g，火 麻仁(打)24g，炙甘草l0g，五爪龙30g，丹参20g。水 煎服。患者守方服20天，诸症消失，纳、眠可，二便调， 舌淡红苔薄脉细，心率80次／分，律齐，24h动态心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，仅见原发室早4次，出 院。 按 心肌炎心律失常、室性早搏表现为，心慌心 跳，难以自止，伴胸闷。当属中医学之“心悸”范围。

“伤 寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”(原文 117条)。在中，炙甘草汤用以治气血不足、心阴阳虚之脉结代，心动悸证，与本例辨证相符，故加以援用。方中以炙甘草甘温补脾益气，通经脉，利血气为主药，配人参大枣补益中气，化生气血，并配桂枝、生 姜辛甘通阳复脉。又配阿胶、生地、麦冬、麻仁以滋阴养血。使得阴阳得平，脉复而悸自止。但服药病未能痊愈，邓老认为乃因其除气阴虚外，当兼痰瘀之实邪， 且滋阴助痰有助邪之嫌，故阴复后，则将治法改为益气涤痰祛瘀为主。邓老认为广东省地处岭南，气候潮湿， 极易聚湿生痰，加之当今社会转型，工作生活习惯改变，社会竞争激烈，生活压力升高，日夜生活规律打破，且多恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思多虑，事不从心，使气阴虚耗，或早衰，脏气亏虚，痰浊内蕴，闭塞脉络，气滞血瘀。故痰为瘀之初，瘀为痰之果，痰瘀交结，使病 情缠绵。

因此，痰是心疾之病理基础，而脾是生痰之 源，是心疾的关键环节。若脾胃健运，湿不聚，痰难成， 瘀不生，气血生化源源不绝，心脉充盈，气血流畅，心神自安。故邓老冶心疾重在益气健脾除痰，痰去瘀除。

用温胆汤加减，意在益气健脾涤痰祛瘀，使邪去，胸中 清阳得以正位，心神得养而神自安。从而获得良好疗效。但仍保留有炙甘草汤之意(太子参、火麻仁、炙甘 草)，以助脉复，且防再伤阴。