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王琦  王琦（1943-），男，著名中医学家，北京中医药大学终身教授，主任医师，研究员，博士生导师，何梁何利科技进步奖获得者，国家重点学科中医基础理论学科带头人，国家973计划“中医原创思维与健康状态辨识方法体系研究”项目首席科学家，享受国务院特殊津贴的有突出贡献专家，国家人事部、卫生部、国家中医药管理局遴选的全国著名老中医药专家，从事临床、科研、教育工作50余年，临床方面，善于诊治内科疑难病、男科以及过敏性疾病，先后培养博士后人员、博士、硕士、学术经验继承人90余名，主编医著60部，在国内外期刊发表学术论文300余篇，被引用6000次，国外期刊21篇，SCI收录15篇，先后主持国家级科研项目10项，省部级科研项目6项，拥有发明专利6项，获国家科技进步二等奖1项，部局级一、二等奖13项，为中医事业作出了重要贡献。  ●●● 接上文......  第 二 讲医案整理的4个要素 要素之三，抓医家的胆识过人之处。所谓有胆有识是在危急存亡之际的时候，能够技高一筹，力排众议，能吃得准，拿得住。王孟英医案中的一个记录吐血的例子：“郑某，吐血盈碗，孟英脉之，右关洪滑，自汗，口渴，稍一动摇即血上溢，人皆虑其脱，意欲补之。孟英曰，如脱唯我是问。白虎汤加西洋参、大黄炭，一剂霍然（好了，不吐了，血止了)。”在这种情况下，王孟英根据脉洪滑、自汗口渴，辨证气分内热蒸腾，血气上扰，选用白虎汤，但又要考虑“脱”的问题，血脱者益气，就加了西洋参。这个时候如果不能清彻其内热还不行，选用大黄清热逐瘀，止血。该方气阴两顾，清热逐瘀，十分周全(如果不用大黄炭而用生大黄这个医案更好)，这就叫胆识。 要素之四，是揭示匠心独运的地方。匠心独运是什么呢？就是开方用药别开生面。举一个医案给大家：王旭高的《环溪草堂医案》中王旭高治一个妇人，月经不来。除此之外“夫五志郁极，皆从火化，饥而善食，小水(便）澄脚如脓。三消之渐，匪伊朝夕，即经闭消渴证。”用了黄连、麦门冬、海蛤壳、建兰叶、鲜楝树根皮5味药。现代用黄连素治疗糖尿病，好像是新发现，实际上王旭高的医案中就用黄连来治消渴。在这之前有没有？在《备急千金要方》中有一个“止渴黄连丸”（黄连和生地，《本事方》有“三瘠丸”，均是以黄连为主。也就是说，黄连治疗消渴病在古代医书老早就有了，但我认为黄连不能大剂量使用，也不能长期使用。因为黄连苦寒化燥，把苦寒药用得那么多，肯定不行。要晓得它当前的作用是清热，不能忘了后来的作用是化燥。我治疗糖尿病患者，使用黄连剂量一般不超过10g。要晓得这个药的长处，也要晓得这个药的短处；要晓得这个药的当前作用，也要晓得以后的问题。所以我在用苦寒药中要加砂仁，用了30剂，很少有人把胃吃坏的。上面方子里还有一个药物就是海蛤壳，许叔微有个方子叫“神效散”，用于治疗“渴疾饮水不止”其中有3味药，一味是白浮石，一味是海蛤壳粉味是蝉衣。前两味药白浮石、海蛤壳粉是清热、除烦、化痰的药，蝉衣，有清凉镇惊的作用。读医案就要读到这个份上。读王旭高那个经闭消渴的医案，假如我们不讲后面这段话，不了解文献的前后对比和ー些联想的东西，就不知道其中深奥的道理。所以读医案的人，本身就应该有比较宽的中医知识面，才能把它读出来。上面跟大家讲规矩方圆，领悟变通，有胆有识，匠心独运，也就是说，我希望你们整理出来的医案要反映出老师的学术思想。姜敏大夫整理我治疗不寐的医案，在批语中讲了我治疗失眠的两个主要观点，ー个是“魂不安藏”。因为肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂归于肝。若浮游于外，魂不入肝则不寐，《血证论》中有专门论述。临床上，ー般的失眠都有情志所伤，肝失条达，不会无缘无故地就睡不好了。所以我用逍遥散，舒肝气，敛肝魂;如果肝郁化火了，会用丹栀逍遥散，清热疏肝；肝胆气郁了，用柴胡加龙骨牡蛎汤;肝胃不和了，你可用抑肝散。这里要讲一下岳美中老师过去给我们讲的日本人用的抑肝散。抑肝散是二陈汤加当归、川芎、柴胡、白术、钩藤。实际这个方子是小柴胡汤的变方，是治疗肝胃同病失眠的，见于《岳美中医话集》里面的“效方拾零”中。肝藏魂，血舍魂，所以对于气血违和的，就以王清任的血府逐瘀汤。《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡夜无宁刻。”说这个人刚要睡，睡不着他又起来了，然后又要睡了，也就是描写ー个人翻来覆去地睡不着。王清任说是血府里面有血瘀。所以我们提出了的第ー个观点是“魂不安藏”在这个“魂不安藏”里再分解成疏肝气的问题，清肝热的问题，宁肝胆的问题，和肝胃的问题等。基本上围绕肝藏魂的角度去思考问题。第二是营卫失和，阴阳失交。现在很少有人注意到营卫失和与失眠的关系问题。作为理论来谈，这段话的源起在哪里呢？《灵枢·大惑论》说：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”说明什么呢？卫气从阳入阴，就是醒和睡的关系，根据这个道理，营卫失和，阴阳失交，则寤难成寐，所以我经常用夏枯草、苏叶、百合来交合阴阳。夏枯草治疗失眠的问题，早在我看到王孟英在《重庆堂随笔》里就讲到了，后来在临床上用了果然疗效很好。《冷庐医话》里面也有ー段相关记载说，夏枯草得至阳之气而长，半夏得至阴之气而生，根据人与自然的关系与这两味药的特性结合起来。我对营卫失调，阴阳失交用这个方的出处就在这里。  第 三 讲医案整理要反映诊疗的 内在规律 其一，诊疗规律主要抓3个关键问题。哪3个关键问题呢？《临证指南医案》“凡例”里有这样一段话：“医道在于识证、立法、用方，此为三大关键。”就是你这个医生，如何识证、如何立法、如何用方？抓住了这3个问题，把关键就抓住了。我提出“抓主病、主证(症)、主方是3个关键”。比如识病识证的技巧，一个患者来到医生面前，他说了一大堆，有什么办法在短短的三、五分钟之内，能够抓住其要害，这里面有没有技巧？今天说的那个病例，那个女患者甲状腺功能减退，血脂高，又有慢性腹泻，一天腹泻很多次，医生让她做肠镜她不做。像这样的人，有四五个问题，先治疗她的哪种病呢？这个时候的处理方法是先治疗腹泻，把最影响她生活质量的问题处理妥当。现在我们当医生，当中医药大学教授，他们相信你才来看病。过去一个坐堂医生，3剂药看不好，鬼都不上门，就喝西北风吧。但是哪个医生，也不是一下子把所有的病都看好，其中一个重要的方法就是把病人感到最主要的问题先解决好，剩下来的逐步治疗。由于我们看好了患者其中的一个问题，他不就接着来了吗？就像今天的李序一样，他说看了一、二年的病，但至少说，不生孩子的，我让他生了孩子了，勃起功能障碍的，我让他不阳痿了，这对于一个男人来说是多么重要！就是说你要有一个诊病的技巧，即在复杂的情况下，怎么抓主病，怎么抓主症。处方是要先议病后议药，喻嘉言不是说了“先议病，后议药”吗？主病、主证、治则、治法、处方。处方用药也有思想，上次讲关于五苓散的问题，五苓散不是解决什么膀胱蓄水的问题，不是利尿剂的问题，而是一个化气布津的问题。所以倪诚大夫就这个思想写了好几页，花了很大的功夫，并加了医案。里面主要讲的是三焦膀胱与腠理毫毛相应。我印象中，这个问题过去论述得很少，这三者跟水是什么关系？所以不是膀胱蓄水一端，五苓散的病机实质是三焦气化不利，水停失布，五苓散并非专事利尿，功善化气布津，分消水气。根据三焦气化不利，水湿停留，水津不布，或兼外邪未解来进行论述。根据这个配伍规律，后面又讲了一个“多饮暖水，汗出愈”是膀胱气化功能恢复的外在征象。大家读《伤寒论》，往往不注意“多饮暖水，汗出愈”，就像桂枝汤要啜热稀粥一个道理，要助汗。就这篇文章而言，把五苓散如何化气布津以及临床如何应用，已经从理论上和实践上说得很清楚了。但由此我产生了一些新的想法，所以我在“倪诚医师论五苓散制方思想”的批语中说：明·戴思恭为丹溪亲传弟子，思恭得其真传，以医名闻于浙中。后来他做了大官，写了ー部《推求师意》，意思是对他老师朱丹溪的学术思想进行推求发挥。这本书很有名，称道医林。他这本书，当时并没有见到，后来是汪石山的门人把这本书的未刻本编到了《汪石山医书八种》中，汪石山在《推求师意》的序言中说“夫师者，指引之功也。必须学者随事精察，真积力久，而于师之引而不发者，始得见其跃如者焉。苟或不然，师者未必能引进，学者未必能起予。”阅倪诚医师论五苓散化气布津方旨，则见其推求师意，亦见其引而不发者跃然焉。我认为他已经把这个思想推求了，也跃如了。若就案说案，就方云方，则未见推求之功。因此希望你们在整理医案的时候要不断地去推求。刚才我说他这篇文章在理论、实践上没什么可补充的，但是后来我又在一本书中看到讲关于五苓散之化气布津的，是清同治名医火神派的鼻祖郑钦安先生著的《医法圆通》论五苓散圆通法云：“一治大便水泄（不是治小便不利利，而小便全无者。此病夏月居多，由暑邪拂郁，扰乱正气，以致阑门失职，津液不引于膀胱，而直趋大肠。五苓散能化膀胱之气，故治之而愈。一治头晕，咳嗽，呕吐，腹胀，小便短。病形虽见头晕，咳嗽，呕吐，总缘膀胱气化不运，水湿之气不得下降，气机返于上，上干清道，故现以上病形。五苓散专攻利水，水气下降，气机自顺，故病自愈，所以用五苓散治头晕，咳嗽，呕吐。”以上可见，抓住“气化不利，水津失布”，则本方应用乃有纲目。  其二，讲如何反映诊疗规律中讲的独特的经验。什么叫独特的经验呢？就是别人没用这个方法他用这个方法，别人没有想到的东西他想到了。比如王树芬写的《太医名医奇案赏析》，把宋以前的好多外史、小传中一些医家的医案搜集起，不乏独创之见。其中有一个医案是这么写的：蔡云长病便秘医案，蔡云长又叫蔡京，他是北宋期间拥揽大权的京官，他长期便秘，看了很多的医生都没办法给他解决。有一个人叫史载之去给他看病，当时这个人名气不大，所以到门卫的时候就把他挡住了，最终进去后，他向蔡京要20文钱去买紫菀。蔡京喝了之后“须臾遂通”。肺与大肠相表里，紫菀清润肺气，此所以通也。我们学过紫菀、桔梗提壶揭盖治小便不通，没学过紫菀可以通大便吧？你看傅青主治疗口疮就2味药，一味是石菖蒲，一味是黄连，水煎服，多一二剂而愈。这些处方用药的特点，都是它特定的规律。对关幼波老中医治疗黄疸的经验整理为“治黄要治血，血活黄易怯；治黄要解毒，毒解黄易除”，印象很深刻。但是还有一些专方的问题，我用五参汤（党参、丹参、苦参、玄参、参三七）治疗心律不齐、连茅五草汤（连翘、白茅根、茜草、益母草、白花蛇舌草、鱼腥草、马鞭草)治疗尿路感染，还有很多专方都很有效。还有专药和药对的问题，如黄柏配乌药、百合配乌药等，你们都要很好的去琢磨。还有剂量问题大家也是要重视的，就是说你开方用药，平稳是一个方面，但是平稳到什么药都不敢用，你也就那样了。你看火神派，用生姜加干姜、干姜加附子、干姜加肉桂，数十克之多（当然我们不是每个人都去用干姜附子量很多）。这个方面肯定形成了他们的境界，若没把握开方，出了医疗事故，那就不得了。你们也看到我在治疗某些病的时候，附子大剂量30~40g但是大剂量也强调特别用法，也就是附子先煎，要煎到水不麻嘴就没问题了（但若代煎药，先煎则是个问题）。我有时大剂量的药用得很多，很重，几十克。不是说心血来潮，大剂量使用此药肯定是有道理的。还有虎狼药，比如说这个医生什么都不敢用，马钱子不敢用，硫磺不敢用，黑丑、白丑不敢用，这个不敢用，那个不敢用，那这些药还干嘛？你们看我在临床上，这些药经常用。有些患者腹水或精神病需要用甘遂就用甘遂让他拉。除了剂量、特殊的药物，还有方剂用法也很重要。比如失眠患者，是早一副晚一副？还是下午让他服药？痛经的病人，经前多长时间让她服药？另外还有一些剂量配伍问题。这个《临证指南医案·嵇序》说“其处方也，一二味不嫌少，十余味不为多，习见不妨从同，独用不嫌立异，轻重系于秒忽之间，而其效在于呼吸，及效十年之后，投之所向，无不如意，迎刃而解，涣然冰释。”这个疗效在于呼吸之间，更重要的是这些方药不是当时有效，而且数十年之后同样投之所向，是谁拿了都去用，无不如意，也是迎刃而解。所以你们整理出来的医案，如果做不到这点，人家学习你的医案，结果学了不灵就没有意义了。你得给出一个思想，给可运用的方法，如果做到迎刃而解，投之所向，就是成功的医案。  第 四 讲医案的临床科研问题 上述都是用传统的方式整理医案，有些疾病的样本比较大，用统计学的方式来处理做对照，包括指标各方面一应俱全，完全可以在医案的基础上，写成临床的报告。比如现在门诊上抑郁症多了，你给他焦虑、抑郁量表让他填，用药后你再让他填做比较。如患者说她有囊肿，给她用药，然后再让她做B超，好就是好，不好就是不好，要硬碰硬的说话。腹痛、腹胀，用药后不痛了，不胀了，这是个小小的方面，但客观指标有无改变都应在内。如何写临床总结是个专题问题，以后找时间再专题讲。 第 五 关于文字的要求 医案要文字很优美，文字通畅严谨，带有医理的言论等，这个医案才会朗朗上口。丁甘仁的医案文字就非常优美，如“姜左案：外寒束于表分，湿痰内蕴中焦，太阳阳明为病。寒热无汗，头痛胸闷泛恶，纳谷减少，脉浮滑苔厚腻。拟汗解化滞，重用表药。经云体若燔炭，汗出而散”。医理写在上面，然后带来症状，或先写症状，带来医理剖析。当然不是要求大家都四六句这样，但是至少也要文字功夫缜密全面，这也是医案整理的要素。  最 后 医案整理三步曲和学术继承的责任贡献 目的是为了继承老中医临床经验，第1步推求师意，第2步提炼思想，第3步形成建树。古人有一句话叫做“三不朽”：立德、立功、立言。明·戴思恭在《推求师意》里把朱丹溪的学术观点加以补充，对未竟之意推求发挥。中医界历来有“外感祖仲景，内伤宗丹溪”这种说法。为什么内伤宗丹溪呢？因为丹溪学术思想在内伤病中覆盖得特别强。你看在外感病中有叶天士的卫、气、营、血，而在内伤病中有气、血、痰、郁，是不是这样？朱丹溪亲撰《格致余论》、《局方发挥》中并无气、血、痰、郁专门论述，气、血、痰、郁是丹溪弟子于零散临证记录中整理出来的，后世称为“四伤学说”。最早见于其弟子戴元礼《金匮钩玄》，后见于《丹溪心法》，王纶于《名医杂著·医论》则以此为杂病纲领。上述“四伤学说”实际上是其弟子在老师的论述之下，加上自己的观点。除此之外，像《小儿药证直诀》是其弟子阎季忠，根据钱乙的理论及各种手抄本整理编辑而成，叶天士的《临证指南医案》也不是叶天士本人完成的，实际上是叶天士的遗稿，是华岫云经过数年抄集而成，将遗稿分门别类整理出来，也就是说没有华岫云的整理，就没《临证指南医案》。还有形成建树的呢，吴鞠通的《温病条辨》取材于叶天士的《临证指南医案》，桑菊饮、连梅汤、沙参麦冬汤等均从叶案出，吴鞠通由《温病条辨》成为一代温病学家，他源于这个《临证指南医案》，又派生了一个学派，成为了他的理论的重要方面。这样一来，我们就等于推求师意，提炼思想，形成建树，如此目的就达到了。 The End.  医案研习社 |
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