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华医世 界学堂  山东中医药大学基础医学院姜建国教授 精研《伤寒论》近40年，思维鲜明，独树一帜。 今天小师妹为大家整理了姜建国教授关于厥阴病五大本证的详细分析和高能医案。 厥阴厥逆证 厥阴厥逆证就是著名的当归四逆汤证和当归四逆加吴茱萸生姜汤证。 “手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”（351）。 “若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤”(352)。 当归四逆汤中： 当归、芍药、通草补血活血。 桂枝、细辛驱寒通络。 大枣、甘草补益气血。 “久寒”说明脏腑有陈寒痼冷，因此加吴茱萸、生姜温脏，体现了“经脏同治”。 当归四逆汤是温经的方子，当归四逆加吴茱萸生姜汤是经脏同治的方子。 医案 20多岁的青年女性。 因感冒发热服用阿司匹林等解热镇痛药，汗出湿透被褥。 此后虽不再发热，但上午起床时，手稍一用力，左手腕关节脱臼，到医院复位。 午觉醒后翻身时，左侧髋关节又脱位。 自此三天之内连续地腕关节、髋关节脱位。 西医只能在脱位后复位，并无根治方法。 中医诊脉时发现病人手及手腕很凉，病人自述从小易冻手、冻脚、冻耳朵。 诊断为内有久寒，体质上阳气不足。 治以当归四逆加吴茱萸生姜汤，原方无加减。 三天后复诊，自述服第一副药后有一次脱位，服完第二副药后没有复发，再开3副以巩固疗效。   为什么当归四逆汤能治疗关节脱位？ 人体的筋脉和肌肉维系关节，在没有外力作用下频繁脱位，说明维系关节的筋脉和肌肉缺乏阳气的温通和阴血的滋养。 当归四逆加吴茱萸生姜汤养血通络、温阳祛寒，所以能够修复筋脉和肌肉，使其不再脱位。  厥阴下利证 厥阴下利证371条是重点，373条补充辨证。 “热利下重者，白头翁汤主之。”（371） “热利”后世医家公认指“脓血痢”，病在血分； “下重”指里急后重，病在肝经。 肝经湿热下注大肠而成脓血痢，肝失疏泄，气机郁滞，故下重。 白头翁、秦皮苦寒归肝经，凉血热，止肝热血痢。 黄连、黄柏清热燥湿止痢，两味药治气分而不入血分。 围绕白头翁汤证的下利，厥阴病篇又列了10多段条文讲类似证。 但真正为厥阴病下利的只有白头翁汤证。 医案 患者为中年妇女，西医诊断附件炎。 第一个症状为少腹局部有条索状物，按之压痛。 第二个症状为黄带较多，且异味很大。 之前分别服用三妙散和桂枝茯苓丸，并未见效。 病人的症状、体征、脉象并无特殊，但舌质深红，判断为热毒郁滞在厥阴血分。 附件炎是少腹病变，因厥阴肝经走少腹环绕阴器，所以诊断为厥阴病，热毒郁结在厥阴，故用白头翁汤加减。 白头翁汤中缺少活血化瘀散结药物，故在此方基础上加五灵脂、元胡，共6味药。 服3副药后虽仍有包块，但疼痛明显减轻，黄带减少。 服6副药后痊愈。 慢性附件炎，每遇劳累、生气、性生活多就时常发作，于是做水丸，“丸者缓也，汤者荡也”，以防止复发，服用丸药约一个月。 白头翁汤在《伤寒论》中主治脓血痢。 而临床上可治疗附件炎，乳腺炎，结膜炎。 虽然病种及部位不同，但治疗机理相同，都是肝经热毒郁结，才有了异病同治的基础。  厥阴上热下寒证 厥阴上热下寒证为厥阴病提纲。 “厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”（326条）。 厥阴病提纲证没有主治方，清代的柯韵伯主张用乌梅丸加减。 “伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”（338条）。 338条是与厥阴病厥证类比鉴别的。 在《伤寒论》中，乌梅丸能治蛔厥、久利、厥阴病上热下寒证。 乌梅丸治疗蛔厥的机理。 蛔虫有两大特性： 一是喜温而恶寒，蛔虫寄生在肠道，若脾肠有寒，胃中有火，就会上窜到胃中被吐出。所以临床见吐蛔定是上热下寒； 二是蛔虫喜食甘味有营养的东西，讨厌苦、酸、辛三种味道。 用第一特点来判断蛔虫病的病机，第二个特点来处方用药。 蛔虫得酸则静、得苦则下、得辛则伏。 方中乌梅、黄连、黄芩，桂枝、干姜、蜀椒、附子、细辛，分别针对蛔虫的上述特性。 另外黄芩、黄连清上热。 桂枝、附子、干姜、细辛、川椒等辛温药温下寒。 以此调整体内的阴阳，使上下阴阳相互和谐。 清上热、温下寒以治本，得酸则静、得苦则下、得辛则伏以治标，标本兼治。 既出现厥就有气血紊乱，“阴阳气不相顺接”，所以用当归、人参调补气血。 乌梅丸治疗久利的机理。 凡久利常有滑脱之象，控制不住，而乌梅酸敛止利； 凡下利就易伤阴，乌梅又能滋养阴血； 凡是久利都见寒热错杂，黄连、黄柏清热燥湿止利，五味热性药温阳散寒止利； 凡久利必正虚，人参、当归调补气血。 由此可见治久利也可以用乌梅丸。 乌梅丸治疗厥阴病上热下寒的机理。 厥阴病提纲证的第一个症是消渴。 两阴交尽，阴气最少，因此用大量乌梅酸入肝经，滋补肝阴。 黄柏、黄连清上热。 临床用乌梅丸时，可将这两味药改为丹皮、栀子。 这两味药清肝热的效果比黄连、黄柏好，尤其丹皮还入血分，栀子归肝经。 如果上热较重则保留黄连。 厥阴提纲证中上热是重点，下寒不是重点。 因此在临床应用时，一般情况下不用附子、干姜、川椒，只用桂枝、细辛温通阳气，如果下利较重，就用干姜。 用人参、当归调补气血。 所以临床上见厥阴病上热下寒证时完全可以用乌梅丸，只不过要调整寒热药物的比例。  医案 学校实验室的一位老主任，工作十分拼命。 冠心病非常严重，心绞痛经常发作，打吊瓶缓解后又继续工作。 偶尔也吃一些活血化瘀、通络止痛的中成药，但常吃常犯，效果不好。 退休以后，因为频发心绞痛来治疗。 自述不但心绞痛常犯，而且感觉像第二个更年期，阵发性上半身燥热出汗，膝盖以下寒冷如冰，下半夜常冻醒。 初诊辨证重点在心绞痛。 治以活血化瘀、通脉止痛，服六副药后效果不明显。 二诊讲重点放在上寒下热，用乌梅丸原方。 服药十几副，上寒下热明显减轻，心绞痛亦有明显好转。 服用乌梅丸加减的汤剂两个月，上热下寒症状消失，心绞痛也没有再发，患者自觉体力也有明显改善 厥阴寒呕证 吴茱萸汤在《伤寒论》有三见： 第一条在阳明病篇，主治阳明病本证中的阳明中寒证。 第二条在少阴病篇，是少阴病的类似证，和四逆汤证相鉴别。 第三条是厥阴病篇。 “干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”(378条)。 在阴经中只有厥阴经与督脉会于巅顶百会。 因此，厥阴病肝经寒气循经上逆就会有巅顶头痛，所以除了“干呕，吐涎沫”外又见头痛。 吴茱萸汤第一温厥阴，第二温阳明，是阳明病寒证和厥阴病寒证的代表方。 吴茱萸汤方中。 吴茱萸温肝散寒、降浊止呕。 生姜温散寒气、和胃止呕。 人参、大枣补虚以强运化，使寒浊无从内生。 温、降、补是吴茱萸汤的三大功能，而降是它的特色。 医案 患者女，50多岁，患高血压。 “铁杆中医病号”，不吃西药，只信中医，血压非常高，收缩压最高达到220mmHg，血压升高后眩晕，严重呕吐。 病人病历很厚，前方很多，多为天麻钩藤饮或镇肝熄风汤，全部诊断为肝阳上亢。 但患者周身并无阳热之象，舌淡苔白，手足冷，脉沉弱。 而临床上犯这种低级错误的原因就是把西医的高血压和中医的肝阳上亢划等号了。 用吴茱萸汤，服用六副，头不晕，但血压未降，用20多副药后血压成功降低。 李克绍教授曾言：“学《伤寒论》不要迷信注家，不要迷信权威，不要迷信老师，不要迷信教材，甚至不要迷信张仲景”。 李老的意思不是要怀疑一切，而是要学会怀疑，只有学会怀疑才能发现问题，只有发现问题，才能分析问题，继而才能解决问题。 只有解决问题，学术才能创新进步。 灵活的思维对于我们学习中医，对于我们在临床上运用中医，都非常重要。 想跟姜建国教授学习更多经方知识？  5月17~20日，来山东济南 姜建国教授携手 国医大师李佃贵教授 首都国医名师郝万山教授 广州中医药大学李赛美教授 北京中医药大学张冰教授 珠海市中西医结合医院刘志龙院长 北京市中西医结合医院肾内科主任李建民教授 7位大师亲临，通俗通透解读中医经典，逐字逐句讲透经方原意。 所剩名额不多，现在报名送大师签名书籍，赶紧报名吧！ |
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