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北京大学医学部医院管理处 李 岩 一、管理概述 （一）管理基本概念 管理有四方面内涵： 第一，管理是人类组织活动的一个基本手段。 第二，先有组织，后有管理。 第三，计划、组织、决策、人员配置、指导、控制、沟通、创新是管理的基本职能。 第四，有效地利用人、财、物、时间、方法、信息等基本要素，使组织内部运作实现规范化和标准化，以实现机构既定目标的过程是管理的目的。 （二）管理研究代表人物 泰勒（ Frederick W.Taylor ， 1856-1915 ），科学管理之父，代表作《科学管理原理》（ Scientific Management ， 1911 ）。阐述了科学管理方法的基本原理：科学管理代替经验管理，提高生产效率；协调机构内部门间、人员间的行动，而不是无秩序的个人行动；追求企业产量最大化；追求员工潜能发挥最大化；追求个人和公司获益最大化。 多纳比第安（ Avedis Donabedian ， 1919-2000 ），医疗质量管理理论奠基人，医疗质量管理之父，研究核心问题是医疗服务质量。主要贡献《医疗质量评估和监测》，被评为医疗质量研究领域的“圣经”。构筑了医疗质量系统的理论框架，首次将“医疗成本，病人获益和提供服务风险”统筹考虑，即医疗质量“统一模型”和医疗质量“结构－过程－结果”三维理论。 （一）医院基本构架 医院的基本构架包括临床科室、医技科室、医疗辅助科室、行政管理科室、党团（我国特有）、工会。 （二）基本组成要素 现代医院管理体系基本组成要素包括以下内容： 人员——参与工作的成员，包括管理的主体和客体； 资产—— 组织开展活动所需要的建筑、设备、材料等； 部门——组织分工关系和管理的方式； 信息——组织开展活动必须的依据； 目标或目的——组织活动的主要动机与目标。 （三）医院管理特征 现代医院管理有以下四个特征： 1 ．具有一般组织管理特点 医院是提供医疗服务的组织，针对明确目标所进行一系列协作活动，运营、管理受外界环境制约。 2 ．医院是当代医疗服务的主要提供形式 3 ．服务对象（患方）对安全、质量、隐私、伦理高期望前所未有 4 ．管理复杂性高于其他类别的组织 管理复杂性表现在：第一，专业分工细化和人际关系极为复杂；医护、医患、医技等关系复杂；人员组成为技术和知识最密集群体；管理程序、技能、方法复杂多样，协调成本高；质量保证靠医生自律和制度强制性双重管理；具有经济实体特点。 三、医疗相关概念 （一）医疗质量 1 ．狭义的医疗质量 狭义医疗质量是指一个具体病例的医疗质量，包括四个含义：第一，诊断是否正确、全面、及时；第二，治疗是否有效、及时、彻底；第三，疗程是长是短；第四，有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦。 2 ．广义的医疗质量 广义的医疗质量，也被称为医疗服务质量，包括涵盖诊疗质量的内容；医疗服务工作效率；医疗的连续性和系统性；医疗技术经济效果（投入－产出关系），医疗费用是否合理；强调满意度，病人对医疗服务，社会对医院整体服务功能。
（二）医疗安全 1 ．安全：通常是指没有意外损害。 2 ．医疗安全 一般是指患者在医院的诊疗过程中，没有发生因医疗机构及其医务人员责任心不强、技术过失、医疗设备问题、管理不善等单一或众多原因引起的医疗缺陷，造成患者病情、身体、心理和精神不利影响或损害等后果。 其含义包括两个方面： 第一，病人在诊疗过程中不发生允许范围以外的心理、机体结构、组织器官功能障碍或死亡； 第二，病人在诊疗过程中，医疗机构由于医疗质量管理体系不健全、管理过失或医疗行为过失给病人造成允许范围以外的生理、机体结构或功能上的障碍、缺陷或死亡，属于不安全。 （一）医院医疗质量管理定位 医院医疗质量管理正确定位包括以下几个方面： 1 ．把医疗质量管理作为医院长期可持续发展战略目标的核心部分 2 ．医院高层领导对医疗质量改进的迫切感 对质量－数量－效益关系的真正认识；对质量改进人力和财力的投入决心；对质量管理在整体管理中的地位和作用的认识。 3 ．保证学科定位、硬件发展和人才培养配套 4 ．构筑科学、有效的质量监控体系，理顺医院管理人员岗位层级关系，提高执行力 5 ． 构建全员医疗质量和安全文化和核心价值观（规章制度、技术规范、奖惩措施共识） （二）医疗质量管理现状与问题 1 ． “以物为本”的政绩观与质量管理持续性矛盾 重视硬件规模的扩张，忽略质量内涵建设；形式主义、运动式管理的浮躁作风；缺乏建设医院质量管理体系长效机制的战略思维和动力。 2 ． 医疗质量评价体系建设投入不足 缺少专业性人员和权威的协调部门；缺乏连续积累与持续改进经验；缺少长期固定的质控人员。 3 ．医疗服务网络发展不能满足整个社会需求 公立大型医院医疗资源供不应求，医护人员劳动负荷过重，导致医患矛盾，缺乏足够的沟通时间（医－医，医－护，医－患）； 对不断出台的法律法规的知晓、解读不够。包括对《医疗事故处理条例》、《民法通则》解读不够；运用法律法规应对医疗事故能力低，把医疗事故鉴定会当成学术研讨会。 4 ．医护人员技术水平不平衡，无法保证医疗质量 5 ．医疗服务内涵扩大而人力资源储备相对滞后 医院增加而人员技术能力培训和管理滞后；医院规模增加而管理可及性难保证；医疗服务项目增加而人员数量相对不足。 6 ．趋利行为，过度服务 医疗耗材的暴利、仪器设备高额回报而产生的巨大经济利益诱惑，弱化了医务人员对诊治技术的追求。 （三）医疗质量管理发展变化 1 ．高度发达的资本主义经济、外科技术和其他相关医疗技术改变了现代医院服务模式 医院经济规模使单纯的以慈善为目的、仅收治和集中因战争致残、传染病病人的“避难所” “收容所”成为有严格组织体系、明确活动目标和等级严格的管理机构。 为提高工作效率，医生从单独处理信息、取得患者信任、获得基本服务费用，维持生活到进入医院集中看病人 2 ．专业设置的精细化变化改变了医疗服务模式 实验医学技术的发展要求专业分科，同时又需要多个专业信息的整合。 疾病诊治和外科手术需要多个医生多个专业协作，需要看护和其他处理，如：影像、检验、麻醉、监护多个学科协作。 医院从靠医生自律和宗教本身为主管理，到对医生诊疗行为标准化，诊疗依据科学化、规范化，医疗服务间的衔接点等流程的干预。 3 ．患者权利和求医期望值变化推进了技术发展 患者权利和求医期望值变化包括对就医环境、隐私权、生活质量；医患关系中医院的法律责任和医院责任的界定；相关法律法规对责任事故执法力度；学科交叉性疾病诊治活动之间的协调；急救医学、临床遗传学老年医学等；高新科技手段将不断用于临床；精密、准确、无创、高效、快速等诊疗仪器应用。 （一） Donabedian 医疗质量管理组成 医疗质量是确定某个指定服务项目的特征，是对该服务项目的一种评判。主要由两部分组成：技术性管理和人际关系管理。 1 ．技术管理 ( 医学科学性管理 ) 技术管理是指利用医学科学与技术以及其他健康科学，对具体病人的健康问题进行诊治管理。 2 ．人际管理 ( 医疗艺术性管理 ) 人际管理是指对医患之间社会和心理相互关系进行的管理 3 ．环境管理 环境管理是指对病人诊疗环境的管理，包括等候室、检查室、床单、内窥镜、病床、电话、餐饮等，是否安全、方便、舒适性。 （二） Donabedian 医疗质量管理观点 1 ．医疗质量管理核心 Donabedian 医疗质量管理核心是健康获益与损失之差。底线是不造成任何损害（医疗安全）；多数：取得一些有益的结果；理想：任何情况下使病人获得最大可能的收益。 2 ．服务数量的必要性与适当性决定质量的优劣 人员数量和设备配置不足或提供过度服务均导致资源利用和医疗成本的不合理，服务质量是有害且低劣的。 （三） Donabedian 三维理论评价体系 “结构－过程－结果”三维理论是现代医疗质量评价的经典理论框架，是制定医院医疗服务质量评价细则的基础。
1 ．过程质量 评估范围：各种硬件设备、物资及人力资源、诊疗技术规范、规章制度、全员质量安全教育和培训计划等 考核指标：人员和床位之比、员工和病人之比、仪器设备投入情况，医护人员结构比例等 2 ．过程质量 现代管理关注的重点；强调对问题早发现、早控制、少损失，争取最好的结果质量。 评估范围：诊治服务的充分性，诊疗常规的依从性，服务过程合理规划，服务流程、临床路径的制定和实施 考核指标：“三基三严”、临床操作、病人等候时间、重点部门、重点医疗环节管理、呼吸机和器械设备相关性感染、围手术期管理等 3 ．结果质量 结果质量是最常用的医疗质量评价方法；质量评价中应用最多。 评价范围：实现医疗服务最终目标的结果 考核指标：并发症、感染率；死亡率（麻醉、新生儿、孕产妇）；病人满意度。 （一）公共政策和法律保证体系逐步完善 1 ．技术准入管理体系 2 ．医疗付费方式的变化 3 ．相关法律法规对责任事故执法力度增加 （二）医疗服务市场供求变化 1 ．公立、民营、合资、股份等多种医疗服务模式共存 2 ．注重“硬件设施—管理效应—社会效益”统一协调发展 （三）医疗监管体系逐步形成 1 ．卫生部成立医疗服务监管司 2 ．行业协会加快管理标准化和规范化进程，准入、上岗要求、评审、管办分离等 （四）医院管理体制和治理结构 1 ．国有医院所有权、产权界定与改革，国有医院占我国县及县以上医疗机构 96.12 ％。 2 ．人力资源管理及技术人员的激励机制 （五）医院高层管理人员素质和能力评价 1 ．专家型与职业化管理团队 2 ．医院惯性运转制约新管理理念引入 （六）“以病人为中心” 从服务理念逐步转到实践 1 ．学科重组满足病人需求，如急救医学、临床遗传学、老年医学等。 2 ．病人感受和社会评价反馈，就医环境、隐私权、生活质量。 3 ．“预防－治疗－康复”一体化连贯性医疗服务 （七）医疗服务内涵不断扩展 1 ．医院规模不断扩大 2 ．人口数量和老龄化增加 3 ．疾病和死亡谱的变化，新发、少见病增加 4 ．高效率的高新技术手段增加服务的不确定因素 |
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