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随着社会和医学的进步、发展，法制化的健全、完善，<执业医师法><医疗事故处理条例>的颁布实施，医疗纠纷中举证责任倒置，社会医疗保险和各种商业医疗保险的逐渐普及，强烈动摇和冲击着传统的医院管理模式。如何理解、认识、落实好这些工作，顺应社会发展的需要，在新形势下，更加安全、稳步地提高医疗质量，扩大服务范围，最大限度满足广大患者的需求，进而达到提高社会和经济效益，使医疗工作得到发展，是摆在每位领导面前的严峻课题。
某医院在深入广泛调研的基础上，首先从抓病案质量入手，强化责任从而带动了医院医疗质量和管理水平的全面提高。利用三年的时间，认真研究，积极探索，努力学习，借鉴本市其它医院和外地的经验，结合该院具体情况，走出一条病案管理的新路子，取得了较好的效果。连续两年，该院病案全部达到甲级。病案质量的提高，保证了医疗安全，该院医疗纠纷逐年减少，杜绝了医疗事故的发生；病案质量的提高使医保工作得到稳步发展，参保患者逐年上升，拒付率较低；病案质量的提高使医疗水平得到提高，赢得了广大患者信任，住院患者越来越多。病案质量的提高，也使患者的各种权益最大限度的得到保护，受到广大患者的好评，在取得良好社会效益的同时，经济效益也逐年增加。该院主要从以下几方面开展工作。
1健全机制
该院自新的领导班子调整以来，非常重视病案管理，加大管理力度，增强管理意识，抓各个环节质量和制度建设，把提高医疗质量放在议事日程上，常抓不懈，使该院的病历质量明显提高。在医院管理年活动中，该院的病案质量管理得到了评审专家的肯定。为了进一步加强管理提高病历质量，对原病案管理委员会进行了调整，委员由分管医疗的副院长、医务科主任、有关临床科室主任、信息科主任等组成。积极开展每月住院运行病历及终末病案检查工作。信息科设专职总质检医师，落实终末质量指标。各临床科室组织成立病案质量监控小组，协助科主任抓好本科病历质控，发现问题及时纠正。各科室质检医师由兼职变为专职，做到了两固定，即科质检医师固定，院质检医师固定。一方面确保了病历质量，另一方面有效的防止了病历在中间环节的丢失。
2健全制度
目前该院制定的病历书写及各种检查标准是围绕着卫生部颁发的<病历书写基本规范>为标准制定的，为使病案质量管理规范化、系统化建立了一系列管理制度，如<病案管理委员会章程>、<病案管理新规定>、<病案质控规定>、新的<病历质量考核标准>、<病案管理制度>等，规章制度的完善、健全，使该院的病案管理有章可循，各司其职，走向规范。
3抓质量管理，层层把关
医疗质量是医院的生命，病案质量是医疗质量的重要体现。在病案管理过程中，我们深刻体会到病历质量和每个医师的综合素质有关，如医疗技术水平、知识范围，综合分析能力、责任心、服务态度、文学水平及文字书写等等，其中任何一方面水平不高都会影响到病历质量。而这些方面的提高需要逐渐培养，因此是一项常抓不懈的硬任务，不是一朝一夕之事。科室的整体病历水平与科主任的重视程度、管理方法有关。此外我们还感到病历质量，医院抓得紧就好，抓得松就滑坡，反复性很强，存在极大的变数。根据这种情况在逐步完善各种制度的同时，我们注重了病历环节的质量控制，发挥三级监控网的作用。
第一级质控：科室质控，落实科室自我监控，强调规范性、标准性。各临床科室都设有病历质量监控小组，同时指定一名具有临床经验、责任心强的主治医师以上人员为专职质检员，负责病案的初审工作，科主任、护士长把好病案形成关，在病案形成过程中及时检查、发现问题及时纠正，使病案缺陷消失在萌芽状态。如妇科科主任非常重视病案质量管理，科质检医师高度负责，严把病历质检关，住院医师主动找毛病、防缺陷，科室内形成了一个良好的学术氛围。外一科，明确一名副主任专抓病历书写质量，不断强化和完善各种医疗文件的书写，严格按三级医院的要求，每天对运行病历逐份检查，严格管理，发现问题及时解决。对每份病历要求做到科学性、严谨性，内容完整丰富。一级质控是保证病案质量重要的一个环节，该院经一级质控的病历，基本得到质量保证。
第二级质控：信息科专人监控，落实总质检医师监控，强调及时性。由长期从事临床工作的一名主治医师负责，根据<住院病历质量评分标准>,对出院病案逐份检查，二级质控查出问题及时反馈科室纠正。总质检医师每月向科室通报病案检查的结果，对从病案中反映出来的问题及时与科质检沟通，商讨解决办法，不断改进，保证了病历书写规范化。
第三级质控：病案管理委员会监控，强调完整性。病案管理委员会组织各种形式的病案书写质量检查，每半年检查一次。检查结果及时讲评，表扬质检好的科室，对查出问题的科室限期整改。
三级质量监控密切合作，层层把关，各负其责，发现问题及时协调解决，病案书写质量和病案管理得到了很大的提高，全院甲级病案率一直保持在95%以上。
4加强培训，以点带面
为了更好地解决病案质量问题，该院多次组织了院科三级讲座。一是邀请天津市病案质控中心李树宝主任来该院进行专题讲座。二是院总质检医师不定期深入到科室，有针对性的进行讲课。三是每年都要对各临床科室的质检医师进行培训，定期组织学习，强化质量意识、法律意识，并在各自科室内尽职尽责，带动全科医生写好病历。
由于院领导对病案工作的重视，措施得力，在医院内形成一种浓厚的学习氛围。有的科室进行专题病历讲评，一改过去查房不重视病历的做法；有的科主任主动提出改进病历书写的建议；许多科室主任邀请院总质检医师，针对本科室病历存在的问题进行讲课。这种形式省时实用，有针对性，效果显著，对于鼓励先进，鞭策后进起到了很好的推动作用。
为加强新毕业临床医生病历书写的基本功训练，进一步提高该院病历质量的整体水平，彻底解决因病历书写缺陷造成的医疗不安全隐患，我们做了两项工作，一是岗前培训，上岗前必须接受严格的病案书写培训和管理制度的培训。二是每人在一年轮转期内必须完成10份合格临床大病历，由科主任和信息科两级把关。
5分阶段、抓重点、取得好效果
在病案管理过程中我们感到，抓病历质量提高确实是一件非常费心费力的事，原因是：许多医护人员十几年、几十年习惯写法相当难改，有的进修人员回来后就按外院的习惯书写病历，一个科室内病案五花八门，什么格式都有，非常不规范。针对这种情况，我们采取一个问题一个问题地规范，并进行了多次的专题讲座。除此之外为了强化效果，多次调整病历评判标准。一个时期一个重点，如规范出院记录的书写；为规范术前谈话名称，过去有的叫“术前谈话”、“手术协议”等，后经研究统一为“手术知情同意书”.规范每个科室的交代内容，规范了医生双签字。
通过全院各科室的不懈努力，病历书写质量有了很大的提高，甲级病历率达90%以上，基本上杜绝了丙级病历的存在，同时也在广大医生中树立了一个理念，那就是写好病历是我们的职责，也是最好的自我保护。质量是医院的生命线，是医院发展永恒不变的主题。
在医院领导的大力支持下在该院形成了一个纵横交错，严密有序的对病案的管理网络，使每位住院医生深深感到领导对病案的管理力度。使原来有的医生从不重视转变为重视，从有抵触情绪到主动配合。从过来的应付检查变成了主动找毛病、防缺陷。切实提高了全院职工对病案的重视程度，也从不同角度规范了医疗行为，提高了医疗质量。经过近一年的努力，该院病案书写的水平在2005年的基础上又前进一步。医疗纠纷逐年减少，杜绝了医疗事故的发生；该院医保的拒付率最低。
我们体会到：一是抓病案是抓住了医疗质量的关键。病案是纲，以纲带目，就可带动整体质量的提高；二是病案质量的提高有赖于全院各部门、各环节的配合，因此要抓各部门的规范化和协调性；三是通过加强管理，我们收到的不仅是病案质量的提高，而是几乎涵概了大部分质量和管理的内容，如诊疗水平、合理用药、规范化管理、医德医风、合理收费、医疗安全、医疗保险等。四是要结合医院的实际情况，随时掌握动态，调整管理重心，达到良好效果。
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