技术革新：「李氏」三层食管癌吻合术

食管癌根治术手术技术要求高。术后易发生吻合口瘘/狭窄，胃食管反流等术后并发症，部分患者甚至因此死亡。该类术后并发症的发生率是考验普胸外科医师技术水平的一大标杆。

食管胃吻合方式与上述并发症息息相关，目前，胸外科医师通常对食管胃行手工双层吻合/器械吻合、单层吻合/多层吻合。

手工吻合方式较经济但耗时较长。吻合器吻合耗费较高，且报道认为术后吻合口狭窄发生率较高。

单层吻合相对操作简单，因把全层缝在一起故抗张力能力强，但由于单层吻合里外贯通，一针出现问题则可导致吻合口瘘的发生，且报道显示单层吻合术后吻合口狭窄发生率相对较高。而分层吻合由于分别吻合粘膜层与肌层，互相保护，但抗张力能力下降。

来自郑州大学医学院附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）胸外科的李印教授尝试嵌入式三层吻合方式，即将单层与分层结合在一起，既分层又有一个套入，可使吻合口两层充分松弛无张力，再加上一个三层吻合提供多层面保护。

该中心比较了该技术与传统双层吻合对于食管癌术后并发症发生率的影响，结果发表在 ATS 杂志上。

操作方法

该研究共纳入 339 名 2010 年至 2013 年在该科室行胸腹腔镜下食管癌根治术的患者（三层：双层 = 166：173）

三层吻合技术操作流程如下：

1. 向前、后方向分别拉出胃小弯与胃大弯后，以胃大弯靠近胃网状膜蒂右侧选择一点作为吻合部位，用4-0号薇乔缝线在食管后壁肌层与管胃浆肌层之间行4道间断水平褥式缝合（图1A，图 2E）

2. 使用三叶钳连接管状胃与食管断端，暴露食管背面的肌层于吻合口处，用 4-0 丝线间断缝合食管背部肌层与胃浆肌层 7 至 8 针

3. 打开胃与食管的粘膜层，使该层游离端超出胃与食管浆肌层游离端 1.5 cm 至 2 cm

4. 使用4-0号薇乔缝线连续缝合食管后壁粘膜层与胃后壁粘膜层

5. 释放三叶钳后使用4-0丝线连续缝合食管前壁肌层与胃前壁浆肌层

6. 在距吻合口2cm至3cm的处使用直线切割闭合器切除残胃（图2A），切口用4-0号薇乔缝线连续缝合加固（图2B）

7. 将残胃嵌入管胃后（图2C、2D），用4-0号薇乔缝线间断缝合食管前壁肌层与胃前壁浆肌层

图 1 图示三层吻合 A：食管后壁肌层与胃部浆肌层之间行 4 道间断水平褥式缝合 B：吻合口背面肌层 C：吻合口背面粘膜层 D：吻合口前方粘膜层 E：残胃嵌入胃管腔 F：三层吻合完成

图 2 手术过程图例；A：残胃切除 B：残胃切口连续缝线加固 C、D：残胃嵌入胃管腔 E：食管后壁肌层与胃部浆肌层之间行间断水平褥式缝合 F：三层吻合完成效果

研究结果显示，两组患者的基本信息并无差别，1 名行双层吻合的患者在术后死亡，行三层吻合患者的住院天数较短（9.6 天：13.5 天）。

发生吻合口瘘的概率较低（2.4%：7.5%），术后肺炎的发生率较低（8.4%：15.6%）, 且发生吻合口瘘的患者肺炎发生率多于未发生该并发症的患者（70.6%：9%）。发生肺炎的患者声带麻痹发生率多于未患肺炎的患者（50%：10.5%）。

长期随访结果显示，行三层吻合组的食管反流程度与吞咽困难度评分优于双层吻合的患者。1 名行三层吻合与 2 名行双层吻合的患者由于远处转移而死亡，两组患者中均未发现恶性吻合口狭窄。行三层吻合的患者的良性吻合口狭窄发生率（4.8%：12.7%）与严重狭窄发生率（1.2%：9.8%）明显少于双层吻合组。

李印教授指出，目前吻合方法多样，如何在术中根据患者的解剖特异性选择适合吻合方案尤为重要。这不仅考验胸外科医师的技术水平，也考验了胸外科医师的术中应变能力。

综上所述，三层吻合方式可以有效降低食管癌术后并发症，但由于食管癌患者术后并发症发生率也与围术期护理相关，故不能排除非手术因素等混杂因素造成的影响。且该研究随访时间较短，未能阐明三层吻合与肿瘤远期生存的关系，故须进一步研究探索三层吻合对食管癌患者的远期影响。

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| 导读作者：袁平