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1、 小柴胡合三仁汤治发热 李××， 男， 20 岁。 2010 年 6 月 26 日初诊。 因发热半月而来诊 ，患者于半月前因受凉而出现恶寒发热， 头痛身痛 ，咽干不适 ，体温 38℃。在医院门诊静脉点滴苯哇青霉素、 阿奇霉素 、利巴韦林 5 天 效果不显 ，仍发热 而转至市三甲医院住院治疗， 住院治疗静点头胞曲松， 环丙沙星治疗 1 周仍然发热不退， 体温仍维持在 38℃ ~ 39℃之间， 自动放弃治疗而出院 。就诊 见 ：发 热 以 午 后 和 傍晚 为 重 ，体 温 在38. 5℃上下 ，后半夜体温渐降晨起体温正常， 伴有食欲不振 、恶心欲呕 、乏力口苦、 面色微黄、 大便粘腻 ，小便黄， 舌质略红， 舌苔微黄厚腻 ，脉弦而滑 。辨证属外感寒湿失治， 表邪入里， 邪阻三焦而发热 。治以和解少阳，化湿清热， 治以小柴胡汤合三仁汤加减之意 ：柴胡10g ，黄芩 10g ，生薏苡仁 30g， 杏仁 10g ，白蔻仁 6g ，制半夏 10g， 厚朴 10g， 木通 6g ，滑石 24g， 蒲公英 30g， 竹茹 10g ，竹叶 10g ，泽泻 10g ，青蒿 30g ，藿香 10g ，甘草10g ，3 剂，早晚各 1 次温服， 服 1 剂发热减， 3 剂后发热退 ，诸症明显好转， 加减再进 3 剂而病愈。 按 ）： 三焦通行上下，网络脏腑，湿据三焦牵涉广泛，见证纷繁。江 老 崇 尚 ‘’病 在 三 焦 膈膜 之 中， 则 舌 色 必白‘’ 。临证运用柴仁汤，唯以‘’舌苔或白，或微黄而厚腻‘’为特征，每可执简驭繁，以一方而应万变。 2、 小柴胡汤合小承气汤(大柴胡汤)治呕吐 葛某， 女， 48 岁 ，1995 年 8 月 14 日初诊。 呕吐腹胀便秘 10 天 ，因感冒治疗后恶寒发热好转， 渐出现便秘腹胀， 恶心呕吐， 甚则食入即吐， 两胁撑胀不适， 口苦咽干， 舌质红 苔黄厚腻， 脉弦数， 用小柴胡汤加减（ 大柴胡汤）之意： 柴胡 、黄芩、 制半夏、枳实、 厚朴、 栀子、 旋覆花各 10g ，大黄 、白芍 、生地黄各 15g， 蒲公英 、代赭石各 30g， 生姜 3 片， 大枣 5枚 ，5 剂 ，水煎服。 服后呕 吐 止 大 便通 ，诸症痊愈。 按 ）：本方系小柴胡汤去人参 ，甘草，加大黄、 枳实、芍药而成，亦是小柴胡汤与小承气汤两方加减合成，是和解为主与泻下并用的方剂。小柴胡汤为少阳病的主方，因兼阳明腑实，故去补益胃气之人参、 甘草，加大黄、枳实、 芍药以治疗阳明热结之证。因此本方主治少阳阳明合病，仍以少阳为主。症见往来寒热， 胸胁苦满，表明病变部位仍未离少阳，呕不止与郁郁微烦，则较小柴胡汤证之心烦喜呕为重，再与心下痞硬或满痛 、便秘或下利 、舌苔黄， 脉弦数有力等合参，说明病邪已进入阳明，有化热成实的热结之象。在治法上，病在少阳，本当禁用下法，但与阳明腑实并见的情况下， 就必须表里兼顾 。《医方集解 》说：‘’ 少阳固不可下， 然兼阳明腑实则当下 ，方中重用柴胡为君药， 配臣药黄芩和解清热 以除少阳之邪，轻用大黄配枳实以内泻阳明热结 ，行气消痞 ，亦为臣药 ；芍药柔肝缓急止痛，与大黄相配可治腹中实痛， 与枳实相伍可以理气和血， 以除心下满痛； 制半夏和胃降逆， 配伍大量生姜 以治呕逆不止， 共为佐药； 大枣与生姜相配， 能和营卫而行津液， 并调和脾胃 ，功兼佐使。总之 ，本方既不悖于少阳 禁下的原则， 又可和解少阳， 内泻热结， 使少阳与阳明合病得以双解 ，可谓一举两得。 正如 《医宗金鉴. 删补名医方论》 所说 ：‘’斯方也 ，柴胡得生姜之倍， 解半表之功捷 ，枳芍得大黄之少， 攻半里之效徐， 虽云下之 亦下中之和剂也。 然较小柴胡汤专于和解少阳一经者力量为大， 名曰 ‘’大柴胡汤‘’。 胃与大肠是升降出入的枢纽 ，其气以下降为顺，此例为少阳阳明合病 ，气逆上冲， 胃失和降而致呕吐 ，故用大柴胡汤加代赭石等镇冲降逆而止呕吐。 3 、柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗日间头痛 潘某某9，男，42 岁，1984 年 10 月 8 日初诊。主诉头部两侧疼痛欲裂，每天从上午 10 时左右开始至太阳落山方止，已历时半月， 曾在市某医院诊为：神经性头痛，并予去痛片、谷维素等， 初服去痛片 2 片可止痛 2 ~ 3 小时，后服至 5 片以上也无济于事。而来中医科求治。诊见：神疲乏力，抱头缩颈，痛苦面容，面色不华，微黄，不欲言语，舌质红苔黄腻，其口出之气臭秽，息粗声短。问其病史，半月前外感风寒未及时治疗，数天后出现头痛，夜间虽不作痛，但头部两侧如有虫行之 感，每夜似睡非睡，噩梦纷纭，常常梦中惊醒，伴见发热恶寒，口苦咽干而不欲饮，恶心干呕，食欲不振，喜静而恶噪声，畏光，大便干结，2～3日一行，小便短赤，切其脉弦滑而数， 查体温 37. 9℃。 辨证属邪郁少阳，弥漫三焦，痰热上扰。治拟和解少阳，清化痰热，镇静安神， 方柴胡加龙骨牡蛎汤化裁： 柴胡10g ，黄芩 10g ，生龙骨、生牡蛎各 30g ，党参 10g ，制半夏10g ，大黄 10g ，桂 枝 6g ，合 欢 花 10g ， 菊 花 15g ， 白 芷10g ，川芎 10g ，生姜 10g ，大枣 5 枚， 日 1 剂，水煎服。 10 月 11 日复诊： 服药 3 剂后，痛势锐减，时间缩短，诸症均减轻，体温降至 36. 4℃，唯食欲欠佳，大便干，药已中病，效不更方，大黄增至 15g ，加麦芽 30g ，5 剂。10 月 16 日再诊： 头痛及诸症皆除，舌转淡红，苔转薄黄，六脉缓和。 再以和胃清余热之剂以善其后，随访半年未再复发。 按）： 本案虽以头痛为其主诉， 但从其诸证综合辨证， 实属表证失治而外邢内陷化热， 邪气弥漫 ，枢机不利而致 ，以少阳为主 并兼有太阳未尽之邪和邪入阳明之征 。因其邪及三阳 ，阳盛之时显得邪气俞甚 ，故头痛表现为上午 10 时左右开始 ，至太阳落山方止， 法当和解为主 ，清解为辅， 所选柴胡加龙骨牡蛎汤是由大、 小柴胡汤 、柴胡桂枝汤、 桂枝甘草龙骨牡蛎汤等方综合而成。 这些方药之作用 关系到少阳、 阳明 、太阳三经， 对上 、中 、下三焦之余邪积热 ，在辨证的前提下均可用本方加减治疗 ，经化裁用于该证， 其中柴胡、 黄芩一散一清而和解少阳 ；柴胡 、桂枝解未尽之邪，大黄、黄芩攻已陷之里热； 黄芩、制半夏 、竹茹化痰清热利水；龙骨、 牡蛎、合欢花安神镇惊； 党参、 姜枣益气和营； 白芍、菊花 、川芍祛风止痛 ，诸药合用 ，少阳得以和解， 则错杂弥漫之邪自可内外尽除 ，故头痛及诸证之苦随之而愈。 4 、小柴胡汤合四物汤治疗经行发热 张某，女，29 岁。2010 年 9 月 10 日初诊， 素体血虚，近半年来经行量少\色淡，每到经期，即出现畏寒，发热，鼻塞流涕，头痛身痛，头痛以前额与两侧为主，恶心欲呕，口淡乏味甚苦，二便可。 每次服感冒药治疗，静点抗生素\抗病毒药效果不佳。 此次又逢经期，上述症状 如 期 而 至， 遂 就 诊，症 见 ：恶 寒 发 热\ 体 温38.5 ℃，头痛，全身酸困，倦怠乏力，食纳量少，口苦微渴，大便不畅，小便短黄，入夜时体温 39℃，脉浮弦虚数，舌质偏红边有齿痕，苔薄白微黄。诊为‘’热入血室‘’，治以小柴胡汤合四物汤加减：柴胡 10g ，黄芩10g ，党参 10g ，葛根 10g ，当归 12g ，川芎15g ，白芍15g ，生地黄 15g ，甘草 10g ，大枣 3 枚，3 剂，水煎服。服药 3 剂，热退身轻，经量较前几天增加，加减再服 3 剂诸症消失而痊愈。嘱其连续 3 个月每至经期前服此方加减三至五剂，未再发生感冒不适症状，经量较前增多而色红，体质较前也有明显增强。 按） ：本病属于 ‘’热入血室‘’ ，属素体 虚弱， 经行之时血室空虚， 外邪乘虚而入所致 。方以小柴胡合四物汤 ，养血和血之中兼以和解祛邪， 而外之风寒可以透达 ，内之气血得以调养， 病邪散祛， 正气恢复病告速愈。 |
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