前庭神经炎的研究进展

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文/李远军，徐先荣

文章摘自《前庭神经炎的研究进展》一文，《中华耳科学杂志》2016年第14卷第4期第515-519页，详细信息请查看出处原文。

前庭神经炎(vestibular neuritis, VN)又称前庭神经元炎、病毒性迷路神经炎、急性单侧前庭功能减退、急性单侧周围前庭神经病等，是单侧前庭神经炎性病变而导致的疾病。

典型表现是急性眩晕发作，其临床特征包括：眩晕、恶心、呕吐、振动幻视以及身体不稳感等；体征有朝向健侧的水平扭转性眼震；实验室检查显示头脉冲试验（head impulse test, HIT）异常、冷热试验异常、前庭肌源性诱发电位(vestibular-evoked myogenic potentials, VEMPs)消失或幅度降低等。

本文就VN在流行病学、临床特征、病因学、相关检查、诊断、鉴别诊断、病程、治疗、医学鉴定等方面的研究进展进行综述。

1.流行病学

VN在人群中的发病率国内还未见报道，来自日本和欧洲的数据显示VN的发病率为3.5-15.5/100,000。眩晕或神经内科门诊中，VN 患者占0.5%-9%。

一般来说，前庭上神经炎（superior vestibular neuritis）最常见（55-100%），同时累及前庭上、下神经少见（15-30%），仅累及前庭下神经更少见（3.7-15%）。

2-11%的VN患者复发，10-15%的VN患者继发良性阵发性位置性眩晕（BPPV）。

2.临床特征  

VN患者大多表现为急性或亚急性的眩晕发作，伴恶心、呕吐及不稳感。这些不适症状可突然出现，也可在数小时内逐渐发展而来。

前驱出现的头晕不适感可见于8.6-24%的患者。

VN发病前期或发病期间可能会伴有病毒感染疾病，如病毒性感冒、腹泻等。其眩晕症状可在数小时内逐渐加重，并于发病24小时左右达最高峰。

患者头部晃动可导致眩晕等不适感加重，发病后一般会选择健侧朝下闭眼侧躺于床上休息。

3.病因学  

前期或同期出现的病毒感染作为VN的诱因被广大学者接受。然而患者血清病毒抗体检测结果、症状或体征局限，并不支持病毒系统感染这一假说。

有研究指出潜伏于前庭神经节中1型疱疹病毒（HSV-1）的再激活，可能是VN 的主要发病原因。

前庭上神经炎多发，即VN更易累及前半规管、水平半规管以及椭圆囊，这可能归因于前庭上神经和前庭下神经的解剖学差异。

4.相关检查  

肉眼可见的眼震见于VN急性期。

眼震描记图可以记录并定量分析眼震强度。三维影像眼震描记已在临床应用，可记录眼震方向及速度。

HIT可以显示各个不同半规管的功能状态，该试验简单易行，其诊断准确度也被临床广泛接受。但HIT也有假阴性，特别是当病变局限于神经侧支，或已被眼球补偿性扫视掩盖时。

冷热试验异常常作为VN的诊断依据，但是冷热试验仅能评价水平半规管的低频功能状态（约0.003Hz），在不累及水平半规管的前庭上神经元炎患者中，其冷热试验结果可无异常[29]。

虽然前庭颈部肌源性诱发电位（cVEMP）和眼部肌源性诱发电位（oVEMP）的参考常值仍存在争议，但VEMPs已成为评价前庭耳石器功能的重要指标，cVEMP和oVEMP可以分别评估球囊和椭圆囊的功能状态，从而对VN进行更加精确地分型诊断。

钆造影核磁显像直接观察前庭神经病变也是可以考虑选择的检查方法。

5.诊断  

VN患者临床表现不尽相同，但其标志性症状一般包括：突发性持续性眩晕，伴恶心、呕吐，站立时有倒向患侧的趋势、朝向健侧的水平扭转性眼震，检查显示冷热试验异常,主观垂直视觉异常，患侧VEMPs下降或缺失等。

随着各种前庭功能检查技术的发展，现在已经能够准确地评估三个半规管、椭圆囊和球囊的功能，并对VN进行亚型划分。

前庭上神经炎是最常见的类型。前庭下神经炎很少见。

6.鉴别诊断  

前庭神经的外周缺血病变可引起类似的急性期症状，但现今的影像诊断技术尚不能明确诊断单发的前庭神经供血血管的梗死。

一般情况下，引起急性前庭紊乱症状的梗死灶位于小脑前下动脉。单纯的前庭神经供血血管梗死非常少见，通常伴随耳蜗血管支病变，导致听力变化。

对于48小时内发生的脑干或小脑的微小梗死灶，即便是弥散加权MRI也存在12-20%的假阴性，因此一系列的鉴别检查显得尤为重要。

对于中枢性血管梗塞产生的眼震和眩晕症状，仅依靠床旁检查不容易与VN进行鉴别。

但是中枢性眩晕的眼震方向会发生变化，可作为简单的鉴别依据。

多发硬化症或腔隙脑梗累及第八对脑神经，会引起类似于VN的症状。

同时，还需要考虑到前庭膜迷路病变的可能，其临床表现和一些检查结果易与VN混淆，鼓室内注射激素治疗有效可作为鉴别依据。

VN复发的情况很少见，对于多次出现的疑似VN症状，需要考虑其他疾病。

7.病程  

对于大多数VN患者，眩晕不适感和静态异常表现会在发病几天后显著改善，并在接下来的数周内逐渐恢复正常。

起初，急性期表现消失可能是中枢代偿的结果，并不是患侧功能恢复。

自发性眼震消失是中枢代偿的一个标志，该过程大约需要3周。

8.治疗  

VN的临床处理措施包括：眩晕和恶心、呕吐等对症治疗；病因学治疗；前庭康复治疗。

VN患者急性期恶心、呕吐和眩晕症状持续不缓解，可短暂应用前庭抑制剂，但不可长期使用，因该类药物延迟中枢代偿的建立。

根据VN病毒感染学说，临床上应用抗病毒和甾体类药物。但是，甾体类药物的疗效存在争论。

具有针对性的前庭康复治疗可显著提高前庭中枢代偿能力。

摇头固视、交替固视、分离固视和反向固视等外周康复治疗可改善受损的凝视功能。

头动训练、平衡协调训练、靶向移动训练和行走训练可重新建立前庭反射，提高前庭位置觉和视觉反应能力。

患者每天需要练习3次，每次训练至少持续30分钟。

9.医学鉴定  

前庭功能与航空航天飞行的关系极为密切，飞行人员患前庭神经炎并非少见，治疗结束后还应对其进行职业胜任能力的评价，即职业航空医学鉴定，简称医学鉴定。

在周围性眩晕中，前庭神经炎复发的风险最小，患前庭神经炎的飞行员在治愈后恢复飞行的可能性也较大。

在美国军特许飞行标准中，对于FC1和FC2类（相当于飞行学员及现役飞行人员）申请特许者，可以飞行合格，前提条件是症状消失，前庭功能正常。

我军对患前庭神经炎飞行人员的医学鉴定原则是：①单次发作型，经3～6个月地面观察，如前庭功能正常则飞行合格；单侧前庭功能减弱但代偿良好，双座机飞行人员个别评定。飞行学员从严掌握。②多次发作型，按发作性眩晕结论为飞行不合格。

10.展望  

尽管VN的研究取得了长足的进步，包括病因学的认识、HIT和VEMPs等检测技术的发展为诊断分型提供了可能、影像学检查在诊断和鉴别诊断中的价值、激素和镇静剂在治疗中的新认识等。

但仍有许多内容，特别是前庭康复基线评估（眩晕问卷量表的合理设计，温度试验、HIT、前庭自旋转试验、VEMPs、主观视觉垂直线检查、动态平衡仪检测、影像学检查等的合理应用）、康复方案设计及选择策略、前庭代偿状况的精确评估等还需深入探讨。

课题组正在开展此方面的研究，目的是使前庭神经炎患者达到前庭功能代偿的良好状态，使不同人群回归到正常生活和不同的社会岗位（老年人回归完全自理的生活状态、中青年回归到良好的工作和学习状态、飞行人员能够重返蓝天）。