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作者：王雯，杨月嫦，庄建华，李斐，高博 前庭性偏头痛（VM）和前庭神经炎（VN）是2种病因、治疗及预后不同的眩晕疾病。VM 临床表现为发作性头晕或眩晕，既往有偏头痛史，每次发作时间为秒、分钟、小时、天不等。VN 表现为急性发作的头晕或眩晕，持续数天至1周。当VM 发作持续数日时易与VN混淆，且两者的变温试验及视频头脉冲试验（VHIT）都可见异常，更为临床鉴别带来困惑。本研究旨在通过对二者的高低频前庭功能检查结果进行比较分析，以期为二者的早期鉴别提供依据。 资料与方法 临床资料：选取就诊于第二军医大学长征医院神经内科明确诊断的VM 和VN患者。入组患者均在2周内出现眩晕急性发作，均完成变温试验及VHIT检查。排除其他眩晕疾病如梅尼埃病、后循环病变、良性阵发性位置性眩晕等。检查前48ｈ内保证睡眠，不服用任何抗眩晕药、中枢兴奋或抑制性药，不饮用任何乙醇饮料。 2016-08-01-2017-12-31期间符合入组标准的VM 患者共40例，男9例，女31例；年龄38~79岁，平均（54.95±12.67）岁。VN患者共计45例，男24例，女21例；年龄23~73岁，平均（49.80±13.58）岁。VM 患者中女性多于男性，符合VM 的发病特点。VN患者的男女比例相似。2组年龄差异无统计学意义（t＝1.801，P＝0.075）。 诊断标准： VM 诊断标准 肯定的VM 确诊标准为2013年第3版国际头痛分类（ICHD）标准：①至少5次中重度前庭症状发作，持续5min~72ｈ；②既往或目前存在符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛；③50%的前庭发作时伴有至少1项偏头痛症状，即头痛至少有单侧、搏动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛中的2项特点；畏光和畏声；视觉先兆；④难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。 VN诊断标准 急性发作并持续存在的眩晕；伴有单向水平-旋转性眼震；甩头试验阳性；变温试验显示受累侧的水平半规管功能减退或消失；不伴有听力下降及中枢定位体征；中枢影像学的结果阴性。 研究方法：采用病例对照研究。所有患者均于眼震视图（VNG）下行变温试验，并完成VHIT。眼震视图仪为丹麦GN Otometrics Type 1068，VHIT仪为丹麦GN Otometrics Type 1085。检查结果进行人工选段，计算机采集并处理数据。 变温试验 患者在半暗室取仰卧位，戴上眼罩，头抬高30°，定标后分别用24℃冷气和50℃热气灌注左右外耳道1min，灌注顺序依次为右耳50℃（RW），左耳50℃（LW），右耳24℃（RC），左耳24℃（LC），每次灌注间隔＞5min。待眼震完全消失后再进行下一轮灌注。变温试验以最大慢相角速度（SPV）为检测指标，一侧半规管轻瘫（CP）＞25%为异常；若左、右耳总反应均＜12°/s，即RC＋RW＜12°/s且LC＋LW＜12°/s（SPV 均取绝对值），判断为双侧半规管反应低下（BW）；若RC或LC＞60°/s，RW 或LW＞80°/s，判断为变温试验反应增强。变温试验反应强、弱侧由左、右耳总反应SPV 值的高低决定，即RC＋RW 与LC＋LW 的SPV值比较（SPV均取绝对值）。 VHIT 亮室中，患者坐位戴上眼罩，双眼注视靶点，靶点高度与患者双眼高度一致，靶点距离患者1m，检查者站在患者身后双手持患者头部，在相应半规管平面各进行短暂、快速、被动的头脉冲运动10次（测试水平管的头动角速度在150~250°/s，测试垂直管的头动角速度在100~200°/s，幅度为10~20°），利用GN Otometrics软件记录前庭-眼动反射（VOR）慢相的平均增益值（眼动速度和头动角速度比值）。VOR 慢相的增益值＜0.80则认为是异常，本研究中只要有1个管增益值＜0.80，即认为异常。 统计学分析：采用SPSS22.0软件行数据分析。计数资料采用X2 检验或Fisher确切概率检验计量资料以  表示。若符合正态分布、方差齐性，采用ｔ检验；若偏态分布、方差不齐，采用Wilcoxon秩和检验。多组比较行方差分析或Kruskal-Wallis检验，两两比较用Bonferroni检验。检验水准取α＝0.05。 结 果 VM 患者变温试验及VHIT结果：变温试验异常23例（57.5%），17例为单侧半规管轻瘫，其中1例在单侧热气灌注时反应增强（SPV为115°/s），6例为双侧半规管反应低下，单侧异常率高于双侧异常率（X2＝7.384，P＝0.007）。VHIT异常8例（20.0%），其中3例为单侧VOR增益下降，5例为双侧VOR增益下降，单、双侧VHIT异常率差异无统计学意义（P=0.619）。VM患者的变温反应弱侧与VOR增益明显下降侧一致。 VN患者变温试验及VHIT结果：变温试验异常45例（100.0%），其中37例为单侧半规管轻瘫，8例为双侧半规管反应低下，单侧异常率高于双侧异常率（X2＝37.378，P＜0.001）。VHIT异常35例（77.8%），其中21例为单侧VOR增益下降，14例为双侧VOR增益下降，单、双侧VHIT 异常率差异无统计学意义（X2 ＝2.800，P＝0.094）。VN 患者的变温反应弱侧与VOR增益明显下降侧一致，考虑为患侧。其中，变温试验示双侧反应低下及VHIT 示双侧VOR慢相增益下降的患者，2个月后复查变温试验示单侧半规管轻瘫，双侧VHIT增益明显改善，之前增益下降程度较轻侧已基本恢复正常（图1）。  VM与VN患者变温试验及VHIT结果比较：经统计学分析，VN、VM的变温试验异常率均高于VHIT（P＝0.001）。VM患者的变温试验及VHIT异常率均低于VN（P＜0.001），且VN更易出现2项试验同时异常。变温试验及VHIT中，这2项试验均异常，VM异常率低于VN（P＜0.001）；仅1 项试验异常，VM 异常率高于VN（X2 ＝15.792，P＜0.001）；2项试验均正常，VM 高于VN（P＜0.001）。见表1、2。  VM和VN患者变温试验两侧的SPV值比较：VM 和VN患者变温试验中反应强侧的SPV分别为（47.80±5.67）°/s、（26.24±2.72）°/s，反应弱侧的SPV 分别为（25.05±3.11）°/s、（6.98±0.86）°/s。经统计分析得出，VM 患者变温试验中反应强弱两侧的SPV 均低于VN 患者的相应侧。见图2。  VM和VN患者VHIT两侧的VOR增益值比较：经统计分析得出，在VHIT中，VM 患者变温试验中反应强弱两侧的3个半规管VOR增益值均高于VN患者的相应管。VM患者变温试验中反应弱侧的垂直半规管VOR增益低于水平半规管，差异有统计学意义（P＜0.05），VN 患者变温试验中反应弱侧（即患侧）的3个管增益值无差别。见表3。  讨 论 VM 是一种常见的中枢性前庭疾病，可继发外周前庭损害。目前，VM 的发病机制不明确，多数学者以偏头痛的发病机制来解释。近年来，三叉神经血管学说成为主流观点，三叉神经节发出分支参与三叉神经血管反射系统，支配内耳血液供应，痛觉刺激通过三叉神经血管反射系统增加内耳血管通透性，导致血浆蛋白渗出，影响内耳功能，成为VM 的可能机制，同时也是药物和预防性治疗的机制。目前还推测一些神经递质如血清素、降钙素基因相关肽、去甲肾上腺素和多巴胺参与偏头痛的发病机制。VM 临床表现为发作性头晕或眩晕，既往有偏头痛史，每次发作时间为秒、分钟、小时、天不等，以秒发作的占10%，以分钟、小时、天发作的各占30%，而且VM 存在“变色龙”现象，即同一位患者每次发作形式、持续时间、伴随症状可不同。主要按偏头痛治疗及预防，预后佳。 VN是常见的外周前庭疾病，目前病因认为是病毒感染及炎症过程，以突发单侧前庭功能减退或丧失为主要特征，临床表现为突发的持续性眩晕、自发性眼震、恶心、呕吐及平衡障碍。前庭神经分为前庭上神经与前庭下神经，前庭上神经支配上、水平半规管的壶腹、椭圆囊囊斑以及球囊囊斑的前上部分；而前庭下神经支配后半规管的壶腹以及球囊囊斑的绝大部分。Ｇｌａｎｏｌｉ等认为前庭上神经和其伴行的小动脉走行在较为狭窄的骨管，且其长度为前庭下神经穿行长度的8倍，这种解剖学特点使前庭上神经更易受到缺血、炎症的影响。吕亚峰等发现VN表现为不同频率及部位损伤，不符合神经支配的解剖结构，考虑更可能累及了前庭末梢或前庭终器，与我们的临床发现一致。VN 主要给予激素及前庭康复治疗，与VM 相比预后相对较差。 由此可见VM 和VN是2种病因、治疗及预后不同的眩晕疾病，但有30%的VM 患者发作表现为持续数日时易与VN混淆，文献报道二者都会出现变温及VHIT异常，更易给临床诊断带来困扰。变温试验是反应水平半规管的超低频（0.003Hz）前庭功能，VHIT是反应3对半规管高频（3Hz）前庭功能，本研究通过比较VM 和VN患者的变温及VHIT结果，以期为二者的鉴别诊断提供参考。 本研究中，二者的变温试验异常率高于VHIT，部分患者表现为2项试验均异常。与VM相比，VN患者的变温及VHIT异常率较高，且VN更易同时出现变温及VHIT异常。由此可见，VM及VN的低频损伤多见，高频相对保留，可见前庭疾病具有频率依赖性，考虑原因如下：①感受低频的Ⅱ型毛细胞位于壶腹基底，感受高频的Ⅰ型毛细胞位于壶腹嵴顶，前庭损害可能从基底累及到嵴顶。②VHIT测试的是前庭高频功能，更符合日常活动频率，故易出现前庭代偿。本研究显示VN的高低频损害较VM 多见，而且更易出现高低频同时受累，说明VN 的频率损害广泛，这为制定精准的前庭康复计划提供依据。值得一提的是，本文40例VM 患者变温试验中只见到1例表现为单侧热气灌注反应增强，这与以往的报道不同。 VM 和VN 的变温试验异常均表现为单侧半规管轻瘫或双侧反应低下，单侧异常率高于双侧。二者的VHIT也表现为单侧或双侧VOR慢相增益值下降，单双侧异常率无差异。二者的变温试验和VHIT的单双侧异常只有部分患者同步。VM前庭功能显示累及双侧，考虑为中枢调节所致。VN中，变温试验示双侧反应低下的患者，1~2个月后复查示单侧半规管轻瘫；VHIT 示双侧VOR慢相增益下降的患者，双侧增益下降程度有明显轻重之分，不符合双侧前庭病的诊断标准要求双侧水平半规管增益值均＜0.6，1~2个月后复查见这些患者双侧增益明显改善，之前增益下降程度较轻侧已基本恢复正常。结合Ｏｋｉｎａｋａ等报道VN变温试验恢复慢以及双侧前庭病的诊断标准，考虑上述VN 患者双侧前庭功能短暂下降不是双侧前庭病表现，而是前庭代偿所致。VN 的变温试验及VHIT复查后恢复侧为健侧，另一侧为患侧。当一侧前庭功能下降，中枢代偿使健侧出现短暂的前庭功能下降，以保持两侧前庭张力再平衡，待前庭代偿逐渐建立后，健侧的前庭功能逐渐恢复至正常水平。 我们根据变温试验反应将VM 和VN 分为强弱两侧，并将两侧变温试验中的SPV 值及VHIT中3组半规管的VOR 增益值进行比较。其中，VM、VN变温试验反应较弱侧与VOR增益明显下降侧一致，考虑VN 变温试验反应弱侧即为患侧。结果显示，VM 患者变温试验中反应强弱两侧的SPV值及3组半规管增益值均低于VN患者的相应管。这说明VN 患者较VM 高低频受损程度更严重，可能还累及到健侧。同时，我们对2组患者变温试验反应较弱侧的3个半规管VOR增益进行组间比较，发现VM 患者的垂直管VOR增益低于水平管，而VN 患者的3个管VOR增益无差别。这可能说明VM 更易损伤垂直管，而VN 对水平管、垂直管的损伤程度一致。这符合目前报道VN多同时累及前庭上、下神经的结论。Ｂüｋｉ等报道VN中水平管的损害预后较垂直管好，其中后半规管更易出现恶化。 综上，VM 和VN 的前庭损害具有频率依赖性，高频功能相对保留。VN 患者的半规管损害频率范围及程度较VM 更广泛且严重。联合检查有助于全面了解前庭损伤频率及部位，为鉴别VM 和VN提供依据。今后，希望能够对二者展开更全面的前庭功能检查及动态随访，以期能早期鉴别二者。 来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2018年第32卷第9期
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