【经典分享】犬猫胰腺炎的营养管理

昵称33122864 2017-02-15

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编辑：黄淑成

胰腺炎病例的营养管理极为重要。长期禁食、避免口服任何物质（包括水和钡制剂）以使胰腺彻底休息，是过去对急性胰腺炎病患的建议。此建议的理论基于早期肠内给予营养可引起肠促胰酶肽和肠促胰液素分泌，导致胰酶的释放，进而加重胰腺炎发展及病患疼痛。完全肠外营养（TPN）被认为在疾病早期更符合常理，后期可通过空肠饲管绕过胰酶分泌部位给食。然而，近期的人医研究及犬类造模试验强烈支持早期肠内营养而不是TPN；在人急性重度胰腺炎的研究显示，早期肠内营养可减少住院时长，降低死亡率。

目前人类胰腺炎病患的喂食建议见方框，亦适用于动物。不建议长期禁食。在人医上，越来越多的证据支持胰腺炎病例进行早期肠内营养给予；胰腺炎越严重，越需要尽早给予肠内营养。最近的研究显示幽门前饲管（如食道饲管或胃饲管）安置跟空肠饲管安置同样有效及安全。尽管胰腺炎治疗中益生菌的使用尚存在争议（一项人医研究认为其使用可能会升高胰腺炎死亡率），最新的研究认为免疫调节营养素可能有益。尚无研究对比早期/晚期，肠内/肠外营养在犬猫自发性胰腺炎病例的治疗效果，因此，犬猫胰腺炎的营养支持疗法主要来源于临床经验，人医治疗推论，犬的造模试验。近期一项对10只重度急性胰腺炎患犬的营养支持对比试验显示，无论是早期肠内营养（经食道造口于幽门前饲管给予低脂食物，添加胰酶和中链甘油三酯）还是肠外营养，急性胰腺炎患犬都可以良好耐受。接受肠内营养的患犬未见明显餐后疼痛反应，而接受肠外营养的患犬多出现呕吐，返流（Mansfield et al, 2011 ）。

因有伴发脂肪肝的高风险，急性胰腺炎的患猫忌禁食。通常建议尽可能在48小时内开始给予犬猫某种肠内营养。疾病越严重，越应该尽早的喂食。猫重度胰腺炎病例最好可以通过空肠造口术安置饲管持续补充基本营养物质，大多数犬猫中度胰腺炎病例可通过胃造口术安置饲管给予低脂食物。初始时较好的食物选择是婴儿米粉，然后是低脂处方食物（见图），非低脂食物亦可。没有证据显示普通食物会使急性胰腺炎病患病情加重，故可少量多次给予液性普通食物。但人医研究显示，高脂肪食物可能会加剧疼痛及延长住院时间，在犬亦可能如此。为了确保病患饲喂的有效性，常规止吐也很重要。无法给予肠内营养或只能摄入有限肠内营养的病例，应考虑给予全部或部分肠外营养补充。

急性胰腺炎动物的最佳营养方案

近期对人类急性胰腺炎患者营养的研究及分析得出了与之前不同的胰腺炎病例最佳喂食方案（Al-Omran等人，2010；Quan等人，2011）。令人意外的是，其中非常强调重症胰腺炎动物应早期给予肠内营养，这与我们之前长期推崇的犬胰腺炎营养方案是完全相悖的。
负氮平衡在急性胰腺炎患者中是常见的，并且与十倍增加的死亡率有密切的关系，但是目前没有关于病重程度与氮平衡的研究。这些研究在小动物上似乎也同样可信，但尚无针对特定品种研究。
静脉补充葡萄糖，蛋白质或者脂类不会刺激胰液分泌。但是不论通过静脉还是肠内给予营养，血糖水平都应维持在正常水平，因为高血糖或低血糖都会导致不良后果。如病患出现餐后高血糖需胰岛素控制，但胰岛素的使用必须严密监护病患状态并监测血糖（每小时）。
对人类和胰腺炎模型实验犬进行空肠内灌注基础营养物质未明显刺激胰酶的释放。
急性胰腺炎患者早期经口营养会增加痛感，而空肠给予营养则不会。在小动物上尚无评估。
值得注意的是，急性胰腺炎患者尤其是重症患者早期经空肠营养优于全肠外营养。对人类的急性胰腺炎的综合分析显示，与全肠外营养相比，经空肠给予营养48小时后可有效降低感染的发生，外科介入的可能，以及住院时长和花费。这些发现已经应用于犬实验室胰腺炎模型中，但尚未应用于犬临床胰腺炎病例。根据早前肠内营养在其他胃肠道疾病患犬（例如细小（Mohr等，2003））中的应用推测这种方案是可行的。最近，有人认为对急性胰腺炎患者给予胃内营养是安全的，但还需要更多的研究来证实。
关于饮食方式，要素饮食已用于大量人类病例，通常通过连续输注。目前还没有研究评估非要素饮食是否同样有效。关于饮食中的免疫调节微量营养物的研究，例如谷氨酰胺，纤维，精氨酸，ω-脂肪酸，和益生菌，一直被鼓励添加。（Pearce等，2006），但是在得出结论前还需要更多的研究。尚无类似的犬猫研究。
对于轻症急性胰腺炎患者，目前最佳的方案是在一定时间内控制饮食，给予液体，电解质，止痛剂2到5天，在这之后4至7天内给予富含碳水化合物、限制脂肪和蛋白质的饮食。同样的，对于轻度胰腺炎犬猫尚无明确建议。
在猫，无论是轻度、中度和重度胰腺炎，都建议尽早喂食，最好通过空肠饲管给食，与此相对地，另有人认为，经胃饲管然给予少量多种混合食物也是安全的。目前只有一例急性胰腺炎猫经内窥镜放置J形管的报道（Jennings等，2001）。之所以强调早期肠道营养是因为猫有高脂肪肝风险。