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爷爷患者上世纪70年代患腰腿痛于西安医科大学第二附属医院确诊为“腰椎间盘突出症”，口服“消炎痛”致“胃穿孔”手术治疗，40年后的今天，其孙子外孙姑舅老表二人，一前一后出现腰腿痛，一个是椎管狭窄，一个是椎间盘突出伴脱出，于二零一七年正月初七入住我院颈腰痛科…… 第一例病例：  【病例资料】患者男，30岁，产品销售员，山阳本地人。 【主诉】再发腰痛右下肢后外侧放射痛伴足踝大脚趾麻木无力12天。 【现病史】患者正月初一坐沙发上，侧身扔东西后出现腰痛，下地行走右下肢沿右臀右下肢后外侧反射痛至外踝上，足踝足背大脚趾麻木无力。去县医院CT检查发现右侧L45椎间盘突出后纵韧带骨化伴椎管狭窄，以“腰椎管狭窄症”药物治疗无效，拒绝手术，正月初七来我科门诊求诊，以“腰椎管狭窄症”住院，应用“扩张血管、改善循环”结合针灸理疗等对症治疗6天，症状缓解约3成，经预约下午来工作室，配合徒手运动康复治疗。时症：腰痛右下肢后外侧放射痛伴足踝大脚趾麻木无力，久坐行走加重，间歇性跛行不明显，卧床休息时下肢放射痛呈隐痛，足踝足背到脚趾麻木无改善。 【既往史】16年前高处跳下（约1.5m）出现腰痛右下肢后外侧放射痛，对症治疗休息1月后症状消失。否认传染及其他遗传病史。 【个人、手术外伤、药敏史】个人、手术、药敏史无特殊可记。 【专科查体】直腿抬高试验40度（+），40度加强实验（+），梨状肌紧张试验（-），L45间隙右侧压痛（+-），叩击痛（+），屈颈压胸试验（+），颈静脉压迫试验（-），仰头闭气试验（+），“4”试验（-），膝跟腱反射正常，下肢皮肤深浅感觉正常，踝背伸力正常，大脚趾背伸力减弱，脚背大脚趾皮肤浅感觉减退。生理反射存在，病理反射未映出。  【评估】患者平背头前引，腹凸引腰椎前移，脊柱轻度侧弯，骨盆前倾伴右前旋，肩左高右低，胸廓左回旋，右侧背阔肌紧张，竖棘肌、多裂肌压痛（+），右侧腹直肌紧张压痛（+），髂腰肌短缩压痛（+），右侧臀大臀中肌紧张，臀中肌压痛（++），股四头肌抗阻力差，股内收肌紧张压痛（++），髂胫束紧张压痛（+）。动态为视屏如下：      【问诊解析】
【疼痛评分】VAS评分：5-7。 【实验室检查】正常（略） 【影像学检查】 我院骨盆脊柱应力片如下：     县医院及我院CT片如下： 【诊断】腰椎间盘突出后纵韧带骨化继发椎管狭窄症。 【诊疗计划】正骨整脊松动腰后关节，拉伸松解训练腰盆肌群。 【治疗经过】1）拉伸松解腹直肌、髂腰肌、臀大肌臀中肌、髂胫束、背阔肌、竖棘肌；2）美式整脊、龙氏治脊腰盆骶髂关节错位，关节矫正松动髋膝踝关节，改善肌群紧张。 【疗效】徒手治疗10分钟，腰痛下肢放射痛消失，踝关节足背大脚趾麻木缓解达5成，直腿抬高试验由40度增加至80度，与左侧基本一致。 【讨论分析】本文分析的重点： 一是探讨骨性椎管狭窄症保守治疗的必要性；二是保守治疗?运动康复的恢复的可能性。 一.影像解读与症状、体征、突出骨化与下肢症状产生的原因分析 一）今天读片是进行形态学描述，用柳健教授标准读片描述： 1.L4椎体椎体后缘相当于A层，位于中央部位可见一约宽约3mm，长约9mm的长条形边缘欠光滑，形态欠规则，密度增高的软组织影，向椎管内隆起，神经根显影良好无受压，硬膜囊轻度受压变形，黄韧带无增厚，盘黄间隙，硬膜外脂肪间隙存在，两侧可见下位关节突关节不对称，无效腔存在，上位椎体下关节突与椎体中间间隙可见移行正常的L4神经。 2.L4椎体后缘相当于B层，位于后缘中央部位可见一约宽约5mm，长约16mm的扁长形边缘光滑，形态规则，密度增高的软组织影向椎管内隆起，左侧神经根显影良好无受压，右侧神经根显影不清，硬膜囊轻度受压变形，盘黄间隙，硬膜外脂肪间隙存在，两侧可见下位关节突关节以及对称无增厚的黄韧带，无效腔存在； 3.L45椎间隙后缘相当于C层，位于中央偏右可见一约宽约8mm，长约15mm的椭圆形边缘光滑，形态欠规则，密度增高的软组织影向右侧椎管内隆起，硬膜囊受压变形，右侧神经根位于右侧椎间孔入口与黄韧带交界处不显影，左侧神经根位于左侧硬膜囊前方受压不明显，黄韧带无肥厚，盘黄间隙，硬膜外脂肪间隙，无效腔存在； 4.L5椎体后上缘相当于CD层，位于椎间孔右侧入口处可见一约宽约5mm，长约10mm类似于扁长形，后缘光滑两侧欠齐整，左侧边不齐整，形态欠规则，密度增高的骨块影突向椎管，右前方硬膜囊受压变形，右侧神经根不显影，左侧椎间孔入口处可见L5神经根顺利入口，L5椎体右后缘可见终板如“D”型缺损，关节突关节无内聚，双侧盘黄间隙存在，左右侧硬膜前脂肪间隙消失，无效腔存在。 5.L5椎体后缘相当于E层，椎体右后缘可见一形态规整，表面光滑，边缘整齐，密度均匀，类似拱桥型的高密度影的骨块影居于侧隐窝内，界限清晰，无效腔存在，右侧L5神经根不显影，左侧L5神经根入居侧隐窝内无受压，L5椎体右后缘可见终板下可见点状缺损，关节突关节无内聚，双侧盘黄间隙存在，左右侧硬膜前脂肪间隙出现，无效腔存在。L5椎体后缘相当于E层，椎体右后缘可见一形态规整，表面光滑，边缘整齐，密度均匀，类似拱桥型的高密度影的骨块影居于侧隐窝内，界限清晰，无效腔存在，右侧L5神经根不显影，左侧L5神经根入居侧隐窝内无受压，L5椎体右后缘可见终板下可见点状缺损，关节突关节无内聚，双侧盘黄间隙存在，左右侧硬膜前脂肪间隙出现，无效腔存在。 6.L5椎体后缘相当于E及E下层，椎体右后缘可见增生骨质隆起，无效腔存在，右侧增粗的L5神经根入居侧隐窝内，左侧向外移行可见尾部。 二）影像学CT分析：该病例属于混合型椎管狭窄，椎管横截面积均前侧以突出的椎间盘和终板崩裂路段的骨块为主，属于中央管右侧狭窄，提示我们自愈程度和外力干预后症状改善机会极低，是因为骨性狭窄和侧隐窝狭窄并神经根多阶段不显影。L45椎间盘突出多压迫L5神经根，而L5神经根通常起始部位位于L45间隙的C和D层，概率最高（神经根异位除外），造成疼痛最敏感的部位是肩部和侧隐窝入口部，这是决定是否做微创和手法治疗的时候需要特别考虑的，这个片子虽然对神经根起始部显示不清，但是最后侧隐窝的底部是令人满意的，再结合病人疼痛的特点，区别张力与嵌压疼痛就可以比较有把握的知道该把什么方法作为首选了（因为CT的技术原因、我们在没有看到神经根的时候，不代表那里没有神经根，心里应该有）。 三）椎间盘薄层CT扫描与普通CT扫描的优点： 椎间盘薄层CT扫描，可以多层面，细分化的观察椎间盘突出的趋势、形态，及其与神经根、硬膜囊、黄韧带、脂肪间隙、椎管内组织的关系，能更清晰观察到神经根的走形规律，受压程度以及神经根起始部位等情况，而椎间盘普通层面扫描不具备上述优势且易漏诊！ 二.是保守治疗?运动康复的恢复的可能性： 以影像片子来看，本例病例几乎没有保守治疗的可能性，然而再结合患者的症状（现病史和既往史），体征来分析，行保守治疗去除也不是没有可能的。原因如下： 一）影像学显示的骨性椎管狭窄源于16年前的外伤（高处跳下），当时未经正规的保守治疗而休息了1个月，症状消失，直至此次症状出现前几乎没有任何不适。 二）此次症状出现源于坐位扔东西引起，力度不可能太大，导致椎间盘的再突出的可能性不大，哪又是什么原因引发腰腿痛再次出现并伴有足踝足背大脚趾麻木无力呢？ 三）再次症状出现的理由： 1.16年的椎间盘突出终板崩裂路段已经导致L5神经根原有的通道变得极度狭窄，但神经根的逃逸功能适应了这种通道狭窄的变化，在环境极度恶劣的情况下耐受宽容而无症状产生。 2.本次坐位扔东西，是由于肩臂胸廓摆动引起腰椎的回旋转动，导致腰椎椎体后关节挫动，使原本关系紧张的L5神经根再次被牵拉刺激而引发症状的出现。支配足踝足背大脚趾的神经阶段长时间受牵拉得不到松弛受损，而出现神经根损害性体征及症状。 四）保守治疗先使用“扩张血管，改善循环”的药物使之脱水，配合针灸理疗中药熏蒸改善局部肌紧张，减轻压迫，纠正神经功能，方法验证是有效的。 五）在药物治疗稳定的基础上，神经根的激惹症状消除，这时再配合松筋动骨、缓解肌肉紧张的运动康复方法对患者进行治疗，一次显效，症状缓解十之六七。 【感悟】 洞悉病史，追根溯源，熟读影像，明察秋毫，精确查体，细分内外，精准评估，医健结合，徒手康复，除痛有道！ 对于疼痛类疾病的治疗，尽可能避免眼里只有疼痛，只看影像，只盯着疼痛！要用中医辨证思维，用心思考疼痛的来源和引起疼痛背后的原因，再用西医先进的技术和检查手段，结合影像、体征、评估……尊重影像但不迷信影像，具体分析选择做出适合患者最佳的治疗方案。“一切皆有可能”，“只有你想不到，没有他人做不到！” 第二例病例： 【病例资料】患者王X，男，33岁，市场销售员兼司机，山阳本地人。 【主诉】腰痛左下肢后侧放射痛14天。 【现病史】14天前，劳累后出现腰痛，左下肢沿左臀左下肢后侧抽搐样疼痛至左小腿后侧，坐位卧床休息可缓解，站立及行走抽搐样胀痛加重。在外院CT检查提示：L5S1椎间盘左后侧突出，以“腰椎间盘突出症”保守治疗1周症状无明显缓解，拒绝手术于正月初七来我院门诊求诊住院治疗。住院经静脉滴注扩张血管、改善循环类药物，配合针灸理疗中药熏蒸7天，症状缓解近4成。为提高疗效，今来工作室，症状同上。 【既往史】既往体检，否认传染及其他遗传病史。 【个人、手术外伤、药敏史】个人、手术外伤、药敏史无特殊可记。 【专科查体】直腿抬高试验左/右=70/50度左（+），左50度加强实验（+），梨状肌紧张试验（-），L5S1间隙右侧压痛（+），叩击痛（+），屈颈压胸试验（+），颈静脉压迫试验（+），仰头闭气试验（+），“4”试验（-），膝跟腱反射正常，下肢皮肤深浅感觉正常，踝背伸趾屈正常。生理反射存在，病理反射未映出。 【评估】患者平背头前引，肩左右等高，胸廓右回旋，脊柱轻度左侧突右侧弯，骨盆前倾伴右前旋，右侧胸大肌、背阔肌、竖棘肌紧张，髂腰肌短缩，左侧臀大臀中臀肌紧张，右侧臀中肌压痛（+），左股内收肌紧张，左股外侧肌紧张，左侧腘绳肌、小腿三头肌紧张。 【问诊解析】
【疼痛评分】VAS评分：4-6分。 【实验室检查】实验室检查正常（结果略。 【影像学检查】 我院骨盆脊柱应力片： 我院薄层CT扫描片子如下： 【临床诊断】腰椎间盘突出症（L5S1左后侧型脱出） 【诊疗计划】传统保守治疗?徒手运动康复?普拉提练习。 【治疗经过】患者初七入住我科后经静脉点滴扩张血管、改善循环类药物的同时，结合传统康复疗法之针灸理疗、中药熏蒸等7天，原左下肢后侧牵扯痛缓解约4成，腰痛左下肢沿左臀左下肢后侧牵扯痛站立行走时存在，疼痛尚可忍受。经评估后运用美式整脊、关节矫正、拉伸激活强化等方法，徒手治疗一次，下肢症状消失，压腿、行走无疼痛，仅存腰部微困不适。今日复诊，疗效保持，继昨天处理的基础上，加强腹式呼吸强化腹横肌功能后，腰困消失。 【临床效果】优良。 【讨论分析】本例患者依据症状、体征、影像学检查结果、评估四诊，诊断符合“腰椎间盘突出症（L5S1左后侧脱出型）。”临床治疗可考虑1）保守治疗；2）微创治疗（射频、臭氧、等离子、盘镜、孔镜等）。 保守治疗的理由： 1）患者年纪尚轻，临床症状可随体位改变而缓解； 2）临床体征阳性虽多，均在患者可忍受范围内； 3）S1神经受压刺激出现根性症状，但无神经的损害性体征； 4）L5S1椎间盘突出脱出物虽大，对神经根指构成软对硬（软—椎间盘组织，硬—黄韧带）压迫，属于嵌压而压强尚小，且L5S1中央管容积大，S1神经根的游离度可达5mm，提供了保守治疗的空间。 【保守治疗的效果】 传统保守治疗方法，对程度尚轻腰椎间盘突出症有效，作者通过大量临床观察发现：只针对腰椎间盘突出的急性期，突出组织释放的炎性介质和神经根受压刺激产生的的“炎症、水肿、缺血”效果明显，改变突出物与神经根位置关系作用不明显，只有与运动康复在适合的时间相结合，才能提高临床疗效。 【结束语】 有文献报道椎间盘突出症有遗传倾向。但是，我认为更多的原因是：平时生活习惯、姿态的“效仿”。大人的生活习惯、姿态、动作等，会潜移默化悄无声息的被子女儿孙们“效仿”，这恐怕就是人们常说“身教”的一部分！ 腰椎间盘突出是引起腰腿痛的“因”，然而它又是脊柱应力失衡的“果”，脊柱应力失衡是腰椎间盘突出的“因”，脊柱应力失衡又是椎骨失稳、位移和椎骨韧带肌腱稳定肌群（简称“稳定系统）以及使椎骨产生运动肌群（简称“动力系统”）的“果”，“稳定系统”与“动力系统”又因人的习惯、动作、体位、运动模式……而“因”“果”互换，于是便有了“腰椎间盘突出症”有遗传倾向的假说！ 这说明：爱惜自己的身体应该从小培养，作为长辈的父母叔姑……在孩子面前，遵循“坐如钟、站如松……”的古训，永远记住，您是孩子的第一位老师，您的健康将会影响您后辈人的身体健康…… |
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