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一、仲景治肝特色 1）、外邪致病，首重湿热 《伤寒》治黄七法(湿热4，寒湿1，蓄血1，火劫1)，《金匮》提出四疸(湿热2，杂病2) ，主要与外邪相关，尤其重湿热致病。治黄不治湿热，非其治也!如临床上茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、麻黄连轺赤小豆汤、小柴胡汤得到广泛应用即是明证。同时重视外邪致黄，强调祛邪是第一要务，也是仲景学说一大特色。 2）枢机为本，重畅气机 从《伤寒》六经辨证分析，少阳病位在胆与三焦，厥阴病位在肝，包含了现代医学的各种肝胆病变相关内容。“ 往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕)“ 消渴，气上撞心，心中疼热” ，非常细致观察与描述了肝胆病变时消化道症状，肝区局部表现，并对相关并发症作了深入的探讨，如柴胡系列方证，厥阴病寒热错杂证、厥阴寒证、厥阴热证、厥阴四逆证、厥阴呕利证等。少阳为表里之枢，厥阴为阴阳之枢( 阴尽阳生之脏) 。肝主疏泄，胆主升发，均以气机调达为贵。故治肝胆之病，首重调畅气机。少阳病有柴胡系列方剂，厥阴病有“ 阴阳气不相顺接便为厥” 至理名言，便是佐证。 3）瘀血阻络，活血退黄 《伤寒》中蓄血可以发黄，治用抵当汤，活血化瘀以退黄。“ 黄为土色‘’，“ 黄为胆溢"，黄久必有瘀。肝主藏血，肝主疏泄，胆汁不畅，肝络不和必致肝血瘀阻。仲景首创活血退黄法，受到后世推崇。如关幼波老提出“ 治黄必治血，血活黄自退” ；治慢性重症肝炎重用活血化瘀法显著提高了生存率；活血化瘀法倍受重视，已贯穿于病毒性肝炎治疗全程。 4）杂病杂治，治肝实脾 《金匮》“ 见肝之病，知肝传脾，当先实脾’ ’ 成为肝病治疗的至理名言。除外邪肝病，外邪致黄外，也不乏内伤肝病，内伤致黄，如女劳疸、黑疸，还有虚劳萎黄。脾主土，位居中，浇灌四旁，主四季，“ 四季脾旺不受邪"。补土法已发展成为独立学派。由于肝脾部位相近，生理相关，病理相呈，治肝先实脾，或肝脾同治，成为肝病一大特色治法，在临床获得广泛应用。实践证明，该法能明显改 善临床症状和肝功能，提高机体免疫力。 二、临床发微 以《伤寒论》方证为主，兼及《金匮要略》病证。尤其是病毒性肝炎，强调外邪致病。 1）病毒性肝炎治疗 ①急性病毒性肝炎祛邪务尽，重用清热利湿解毒，佐用活血肝炎病毒属湿热毒邪，疾病初起，邪实而正不衰，此阶段表现为高黄疸、高 转氨酶、且球蛋白显著升高。患者虽疲倦，但舌红苔黄腻，湿热困阻，脾气不醒，非气虚! 故祛邪为首务，邪去则正安。且邪在气分为主，尚未潜伏，疗效佳，疗程短。故常重用清热利湿解毒之品，由于肝为血脏，体阴而用阳，气郁必有血瘀，佐用活血常能提高疗效，缩短疗程。急性乙型病毒性肝炎多数能彻底治愈，H bsAg95％转阴。 ②慢性病毒性肝炎疏肝健脾 木旺乘土，土壅侮木，是慢性肝炎常见病机。病至慢性阶段，正始衰，邪不退，多呈虚实挟杂之证。脾为后天之本，气血生化之源。临床所见，常转氨酶轻度升高，或伴有轻度黄疸，患者多疲倦乏力，湿热之象不显。此阶段疏肝健脾，扶正祛邪常可收到良好效果。 ③瘀胆型肝炎重用活血 此型为湿热蕴久，致气郁络瘀。常表现为肝大，高黄疸，伴皮肤瘙痒，但全身症状不显。舌暗苔薄，舌下络脉怒张，目睛红丝赤缕。治疗除清热利湿解毒外，活血化瘀当重用，如赤芍30～50g、丹参20～30g等。 为防寒凉冰伏，在一派清热解毒之中，稍佐温通之品，如附片3g或干姜3g，常能提高疗效。 ④重症肝炎早用凉肝化瘀 此型来势急，如急性、亚急性重症肝炎；也有在慢性肝炎基础上突然的病情恶化，如慢性重症肝炎多由慢性肝炎、肝硬化基础上发展而来。由于湿热化火， 深入营血，发黄动血动风，走窜脑络。故早用安宫牛黄丸，或静滴清开灵以醒脑开窍，清热凉血解毒以截断病势。 ⑤抗肝纤维化活血不忘扶正 肝硬化患者常表现为脾大，腹壁静脉怒张，肝掌、痴蛛痣，舌下络脉粗紫，目睛红丝赤缕，舌暗有瘀斑，脉或弦细涩，瘀血之征明显，活血化瘀为其常法。患者常将中药制成丸剂或散剂，便于长期服用。但宜注意，活血之品不宜单用，因活血耗血耗气，久服损正。临床常伍用益气或养阴之品，且量不宜太大。如西洋参、田七、炒鳖甲、鸡内金各等分研末分装，每日服各1～3g。 ⑥降酶佐用祛风 急性期转氨酶升高，运用清热利湿解毒之法，常能获效；慢性期转氨酶虽轻度升高，但迁延难降，成为临床棘手问题。肝阴不足，风邪内动是其病机之一，常佐用五味子、防风、茯苓、或蝉衣，常能收到疗效。所谓“ 怪病多痰"，怪病多瘀"，怪病多风” 。现代药理研究表明，风药具有一定抗过敏、调节免疫作用。 ⑦抗病毒注意扶正( 温肾解毒／和解枢机) 乙肝病毒携带者由于常无症可辨，而成为当今肝病治疗的难点。但根据病症的迁延性、隐蔽性，及长期致硬变、癌变的特点，多与正气不足，正虚邪恋，邪伏肝络有关。现代医学认为细胞免疫低下，免疫耐受是其重要环节。采用温肾解毒法，或和解枢机法，、能激活机体的免疫反应，使转氨酶中度升高，有利于病毒 抑制。如二至丸、二仙丹加味，或小柴胡汤加味。 2）复合性病症处理 ①脂肪肝性肝炎化痰调脂，改善代谢综合征 脂肪肝性肝炎，是脂肪肝病情发展的一个阶段，也是临床常见病症。一般转氨酶轻度升高，或伴轻度黄疸，血脂异常，或伴高血糖、高血压，形体肥胖，疲倦懒动，胃胀便溏，身重头晕，舌淡体胖大边有齿痕，舌苔厚腻，脉沉细滑。脾虚湿盛，或挟郁热。常用柴芍六君汤，或温胆汤合四逆散。疏肝健脾化痰，佐用降脂之首乌、草决明、泽泻、山楂等。适度运动，控制饮食，减轻体重，改善胰 岛素抵抗也至关重要。 ②糖尿病合并乙型肝炎，临床发现具有较高的癌变率，故在降糖(用胰岛素)基础上，须密切观察病情变化。临床以辨证为主，或益气养阴，或活血化瘀，但疏肝当贯穿治疗全程；同时注意护肝，减少口服降糖药对肝肾损害，适时更用胰岛素降糖。 ③甲亢合并肝炎，停用损肝之品，重在调肝养阴清热此型临床不少见，多由药物损害所致，但部分为合并病毒性肝炎。由于甲亢 表现为胃热肝旺，气阴耗伤，临床常用白虎加人参汤合柴芍，或酸枣仁汤之类，养阴清热佐调肝。药物引起者即停用损肝之品，病毒所致者，合用清热解毒之品。 3）其他 ①寒湿发黄注意温通 临床湿热发黄者95％，寒湿发黄较少见。除体质因素外，也与过用寒凉之品 有关。临床关键在辨证。不能因为毒邪概念，不顾中医辨证而滥用清热解毒之品，致病深不解。 ②虚黄重在建中补脾 结合《金匮》理论，疸病除谷疸、酒疸与外邪尤其是湿热相关外，还有女劳疸、黑疸等杂病概念。临床见一些严重贫血患者也表现为皮肤萎黄黧黑，所谓“ 脾虚土色外现’’。运用健脾补土法，如小建中汤或归芪建中汤除提升血色素外，面色萎黄也得到明显改观。 4）注意事项 ①治黄不忘利胆。发黄由湿热或寒湿之邪困阻中焦，瘀阻肝胆，胆汁不循常道，外溢肌肤所致。由于肝胆互为表里，肝病常移于胆，或胆病移于肝，胆藏精汁，肝主疏泄。故临床常兼顾运用。如疏肝用四逆散，利胆用金钱草、鸡内金、郁金，海金砂等。 ②慎长期使用苦寒之品。受病毒湿热之邪概念的影响，清热解毒作为常用治法，但必须用于湿热盛，体质强，病初起，或病急者。若不辨证而长期服用苦寒，损伤中焦致阳证转阴，病邪迁延难已。 ③注意定期检查，动态观察。肝病易反复发作，迁延难愈，非一朝一夕而收功，尤其易演变为肝硬化或肝癌变。同时肝病的特殊性，宜少用药，以防加重肝损害，故定期检查，早期诊断与治疗十分重要。 ④加强心理疏导，忌滥用药物。由于肝病病程长，具有一定的传染性，且与肝硬化、肝癌密切相关，耳前尚无特效药物，同时发病呈年轻化趋势，患者多面临就业、升学、婚育的压力，常情绪低落，进一步干扰体内环境，降低免疫力，同时心急乱投医，也加重了治疗的难度。，给予心理疏导，解除压力十分必要。 ⑤高转氨酶忌用滋补。高转氨酶常见于湿热内蕴者。若早用滋补，势必助邪恋湿，致病情迁延。故记叶氏“ 恐炉烟虽熄，灰中有火一之训，祛邪务尽。 ⑥慎外感，防复发，湿热之邪缠绵、重浊、粘滞难解，日久邪伏肝络，迁延难解，且具有一定隐蔽性。由于风为百病之长，肝为风脏，一遇外邪侵袭，内外相引，常致病情波动。慎防外感，也是减少复发关键之一。 5）辨证体会 ①病因多源性：病毒、药物、酒精、寄生虫；湿热瘀毒郁风痰。 ②病机复杂性：病在肝而旁及他脏，以肝、脾、肾、胃、胆为主，常见肝郁脾虚，肝肾阴虚，多虚实夹杂。 ③治法复合性：汗清下和补温消，尤以清消补多用。疏肝是本，行气不忘补( 脾) 气，祛湿不忘护( 肝) 阴。 ④常用方药： 茵陈蒿汤、栀子柏皮汤治湿热发黄； 茵陈五苓散、茵陈术附汤治寒湿发黄； 小柴胡汤治病毒性肝炎合并外感，乙肝病毒携带者，急性胆囊炎引起肝损害； 大柴胡汤治急性胆囊炎伴大便不通者； 四逆散为调肝主方，加减辨治各型肝病； 小建中汤治虚黄； 柴胡桂枝干姜汤治慢性肝炎胆热脾寒者； 猪苓汤治阴虚水热互结之肝硬化腹水； 六味地黄汤、一贯煎治慢性肝病肝肾阴虚者； 柴芍六君汤治慢性肝炎肝郁脾虚者：． 复方鳖甲煎治慢性肝炎肝纤维化瘀血阻络者。 五、案例举偶 ①湿热发黄——茵陈蒿汤证案、 余某某，男，45岁。2005年9月28日就诊。身目尿黄一周，伴疲倦，腹胀，纳呆，恶心欲吐，口苦口干，心烦，失眠，胁痛。皮肤巩膜黄染，面色黧黑，可见肝掌蜘蛛痣，肝脏肋下一指，肝区叩痛(+)，舌暗红，苔黄厚腻，脉细滑数。实验室检查：ALT996U／L，AST540U ／L，直接胆红素78，球蛋白39，AFP1000ug／L，H BV( PCR)1*109。既往有慢性肝炎病史10余年，糖尿病史1年余。并伴有高脂血症、高血压病。 中医辨证：湿热瘀阻。予茵陈蒿汤合栀子柏皮汤加味：茵陈30g，栀子10g，生大黄6g，黄柏10g，生甘草6g，夏枯草15g，白花蛇舌草15g，田基黄10g，泽兰10g，赤芍30g，柴胡10g，枳壳10g，10剂，日1剂。清开灵20m l ，香丹针20m 1分别子0．9％N S250m l静滴，qd*10d。10天后复查肝功能：ULT216U ／L，AST80U ／L，直接胆红素32，球蛋白37。守原方继续治疗。1月后复查：肝功能全部正常，AFP降至50ug／L，H BV( PCR)1*103。继续予疏肝理脾兼活血化瘀法调治，血糖、血压，肝功能均持续正常，工作精力充沛。 ②寒湿发黄——茵陈五苓散证案 欧某某，女，51 岁。2004年9月21日初诊。患者于1月因患甲亢，服他巴唑1周后出现皮肤巩膜黄染。往西医院查肝功能，直接胆红素200U ，收入传染科，后辗转内科、外染，病情继续恶化，直接胆红素升至360U，西医建议转中医治疗。 刻诊：面色发黑，两眼圈似熊猫。皮肤瘙痒，尿如浓茶，恶寒，口淡，喜热饮，大便烂，疲倦。舌淡苔白厚腻，脉沉细渭。病毒性标志物(一)。以黄疸查因收入院治疗。 中医诊断：阴黄，辨证：寒湿发黄。治以茵陈五苓散、茵陈术附汤加味：茵陈30g，猪苓20g，茯苓20g，泽泻10 g，白术15g，桂枝10g，丹参20g，赤芍30g，附片6g，泽兰10g，半枝莲30g，白花蛇舌草15g。静滴参附针20m l 、香丹针20m l ，日1次。 住院一周后胆红素下降近100U 。守方治疗一月，胆红素降至50U ，ALT、AST接近正常出院，继续门诊调治。出院2月后复查肝功能恢复正常，再予中药 辨治甲亢，除温化寒湿外，佐以疏肝健脾，化痰散结。经3月治疗，甲状腺功能复常，目前仍在调治之中。在治疗中，患者曾B超发现右肾结石，半年后复查也无恙。 ③阴证转阳——小柴胡汤证案 黄某某，男，67岁。1999年12月2日入院。 患者高黄疸2月余未退，曾在西医院诊断为瘀胆型肝炎，予护肝治疗无效，转我院。刻诊：身目尿黄，恶寒，疲倦，口不渴，大便烂，纳食一般。查H BsAg( +) ，胆红素200U ，B超肝大。中医辨证：阴黄，寒湿瘀阻。予茵陈五苓散加味。治疗1月余，精神纳食转佳，但肝功能改善不明显。春节期间，患者请假回家，冲凉时不慎受寒，继之出现恶寒加重，伴高热( T39℃) ，侧头痛，咽痛口苦。急返医院治疗。辨证为少阳证，本着有表当先治表的原则，予小柴胡汤和解少阳，佐青蒿透表达邪。一周后患者寒热除，少阳证减，随之胆红素下降至正常。患者自述长到60多岁，从未发过高热。此为厥阴转出少阳，病由阴转阳，其病向愈。如厥阴病篇( 379条) “ 呕而发热者，小柴胡汤主之。‘’ |
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