写在前面的话 在前面几篇文章中，我们谈论了心下（剑突下，上腹部）的硬度，从非常硬，患者“极为痛苦”的五级★★★★★，谈到了比较软，摸下去只是稍觉有“抵抗感”的二级★★。 现在我们开始谈一种非常特殊的情况：“心下濡”。 这个时候，患者上腹部按下去是软的，没有抵抗感，硬度可以标注为最低级：一级★。 这个时候常见三种情况： 1、正常人； 2、上腹部虽软，患者却依然觉得“心下胀满”，心下有“塞着东西”的感觉； 3、上腹部软，患者也没有“心下充塞感”，却觉得心烦，心中结痛，心中懊憹（恶心，胸中不快，想吐又吐不出来）。 正常人不用谈了，我们聊聊后面两种情况。 上腹部软，患者依然觉得心下有“充塞感”：大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤是一个看似简单的方子。 方药为大黄二两，黄连一两，大黄，黄连的比例为2:1。 既然腹部很软，按到底部也没有抵抗感，那么这个“充塞感”，也就是“心下痞”是怎么出来的呢？ 从宏观的角度看，这是“无形气热”存于心下引起的，虽然是“无形气热”，也会导致心下气机升降出入不利，于是患者自我感觉“痞满”。 只有真正理解了这个方证的病机，才有可能用好这个方子。 这个方子中大黄，黄连合用有下气，清热，凉血之效，黄连还有消痞的作用。 这个方子的用法非常特殊，采用的是“麻沸汤”的形式，就是只采药物的“苦寒之气”。 就是将大黄，黄连放入砂锅中，快速倒入开水，须臾将药滓过滤掉，仅剩药物的气味，用此气味来解无行之气热。 若患者除了“心下痞”，同时头面有轰热感，心气烦乱不得安定，加黄芩 “大黄黄连泻心汤”，虽然心下有热，但以“心下痞”为主症，头面轰热感，心中不安感，出血，失眠等症状不显著。 如果不但有“心下充塞感”，而且心中扑通扑通跳动得厉害，心情烦乱，头面烘热，甚至伴有吐血，衄血，证明热开始从心下，上传心，心包，甚至进入了血中，形成了血热，导致了一系列出血的症状。 这个时候，得加上“黄芩”，加强药方清热，下气，凉血之力。 方药为大黄二两，黄连一两，黄芩一两，大黄，黄连，黄芩的比例为2:1:1。 煎熬的方法也改变了，变成了用水600毫升，煮取200毫升，通过煎煮，以溶解出药物的更多有效成分，增强药力。 若患者心下不太胀满，但心中烦，胸中烦热，想吐又吐不出来：用栀子豉汤。 “栀子豉汤”是病机和“大黄黄连泻心汤”最接近的方子之一。它也是无形之热引起，但是这个热不集中在心下，而集聚于“心胸”， 也就是说这个证型，与泻心汤比较，热上移了，热之所结，在于心胸，而心下无物。 郁热在胸，胸的升降出入不利，所以会出现恶心，烦热，胸中不舒服，恶心欲吐不得吐，眠差等一系列症状。 胸中烦热用山栀子清解，用香豆豉从胸到皮部宣透。 栀子十四个擘开（约为15克），香豉四合（约为40克，用纱布包之），用水800毫升，先煮栀子，水剩一半后，再放香豉，煮取300毫升，去滓，分两次服用。 如果患者呕吐甚，可以加生姜；少气，短气，加甘草。 一般来说，外感热病，肝炎，胃炎，神经官能症属于“心胸郁热”时，就可以用“栀子豉汤”。 剂量问题 我一直在说，运用经方，剂量还是要依据患者的体质来判断，不要一概而论。但一些朋友，认为必须用原方原剂量。危急重症时用原方原剂量是有道理的，但只是“套方、套剂量”则不可取。 我最近治疗了一个患者。患者是肺心病患者，女性，70多岁。住院后喘咳不己，呼吸困难，不能离开氧气管，心下自我感觉胀满，身体烦热，大便已三日未解，也吃不下东西。我遂进行腹诊，指下腹部濡软，判断为心下痞，郁热结于心下。 考虑患者年纪大，脾胃虚弱，我用了一袋大黄（3克）嘱患者浸泡服用，以清解心下郁热，考虑到患者胃气虚弱，加3克生姜保护胃气，再加木香，莱菔子以行气，患者当天就解出大便，腹部胀闷感也缓解了，开始能吃东西了。 如此治疗三天后，我去探视患者，她精神好了很多，能进食，能离开氧气罩，坐起来和家属聊天了。 这是中西医配合的效果。 可见，中医的方药剂量，不是绝对的，按原方原剂量套之，我不敢苟同。 欢迎关注微信公众号：医师黄继斌，一个沉溺于古中医的公众号。 |
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