关于直丝弓矫治器的思考

直丝弓矫治器是最近50年来口腔正畸学领域的三个突破性进展之一。自上世纪70年代问世以来，直丝弓矫治器经过30年的发展，以诸多的优势逐渐被临床广大正畸医师所接受。直丝弓矫治技术正在成为21世纪正畸临床使用最多的矫治技术。
    直丝弓矫治技术是建立在方丝弓矫治技术基础上的。直丝弓矫治器在美国问世之日，方丝弓矫治技术已经在临床使用了40年。有深厚方丝弓矫治技术功底的医师，在学习直丝弓矫治技术时很容易理解其实质，应用起来也游刃有余。因此，直丝弓矫治技术在美国便“水到渠成”，得到快速的发展。直丝弓矫治技术引人我国时，方丝弓矫治技术临床应用仅仅6年。在多数正畸医师、特别是基层正畸医师对方丝弓矫治技术的基本理论和基本技能缺乏深人理解和实践的情况下，我国正畸界对直丝弓矫治技术出现过这样那样认识上的问题。这种情况在一段时间内是可以理解的。时至今日，方丝弓矫治技术在我国已20年的历史，直丝弓矫治技术的引人也有10多年了，这些认识上的误区需要我们认真思考，以促进直丝弓矫治技术在我国正畸临床的健康深人发展。

一 、诊断设计与矫治技术广饶县人民医院口腔科裴壮敏
   

     诊断设计与矫治技术是正畸治疗的两个重要方面。两者中谁更重要?谁是第一位的?对一个合格的正畸医师答案是肯定的:任何时候，对任何病例，诊断与设计是第一位的，是治疗成功的关键，矫治和矫治技术是第二位的。直丝弓矫治技术源于方丝弓矫治技术，因此诊断、矫治设计包括支抗设计的基本原则与方丝弓矫治技术是一致的，并且依然在整个治疗中占首要地位，是矫治成败的关键。试想:不该拔牙的病例拔了牙，该拔牙的病例没有拔牙;或者拔牙病例支抗设计不当，或支抗严重丢失，即便用新出现的直丝弓矫治技术也无济于事。对于一个特定的错秴病例，如何作出正确的诊断、选择并确定适合于该个体的最佳矫治方案是正畸医师首先应当关注的，而不是选择什么矫治器和矫治技术。片面追求新技术新材料，过分夸大矫治器在矫治中的作用，认为直丝弓矫治技术是一种“现代化”的矫正牙齿技术，简单、快捷，高效、自动;学会它就成了正畸医师、就能看病人。相反，在检查诊断与设计上不花费多大精力，不拍X线片，不做头影测量分析，甚至不见患者、不看面形，仅凭一付牙模就做出拔牙的决定，这种做法是极不慎重的。孰不知托槽和颊面管本身只是一种粘着于牙齿表面的载体，借助它们传导矫治力，通过它们实现医师设计的矫治目的。并非材料越新，技术越新，解决疑难问题的能力就越强;也不是设计不当、操作失误的失败病例改用了新技术新材料就可以“起死回生”。任何一种矫治技术都代替不了诊断与设计。错秴畸形的诊断与设计需要正畸医师对口腔正畸学的基本理论包括生长发育、错秴分类与病因等有深人的理解，需要掌握模型分析、头影测量分析等正畸诊断技术，还需要美学、社会心理学、人类学等相关学科的知识，并要和患者及家长充分沟通。学习诊断与设计与学习矫治技术不完全相同。一种矫治技术，集中花2-3年时间，做完一批患者，就可以说基本上掌握了这一技术;然而，诊断与设计能力的提高和完善却需要更长甚至终身的努力。

二 、弓内治疗与弓间治疗

    从某 种 角 度考虑，正畸治疗可以分牙弓内治疗与牙弓之间治疗。弓内治疗是指单个牙弓之内的治疗，即在牙弓内确定牙齿正确的排列位置，包括牙齿的唇(颊)舌(愕)向、近远中轴倾度、转矩度。弓间治疗是指上下牙弓之间的治疗，即确定正确的秴关系，包括磨牙关系、前牙覆秴、覆盖关系以及上下中线关系。就弓内治疗而言，直丝弓矫治器通过托槽厚度、托槽内含有的轴倾角及转矩角体现不同牙齿的大小形态位置的差异，在托槽位置正确的条件下，无需在弓丝上弯制三个序列弯曲，就可以确定牙齿在牙弓内的正确位置。可以说直丝弓矫治器的弓内治疗是由托槽完成的，做到了“自动化”。而方丝弓矫治器由于没有做到牙齿托槽的个别化，需要通过大量的弓丝弯制补偿来完成弓内治疗。这是两种矫治技术的最本质的差别。另外，直丝弓矫治技术弓内治疗主要在治疗第一阶段完成，而方丝弓矫治技术主要在治疗第三阶段完成。然而，弓内治疗只是整个治疗的一部分，最终的矫正结果还有赖于正确的牙弓之间的治疗。对于一个拔牙病例，弓间治疗要在关闭拔牙间隙的同时调整磨牙和前牙关系。尽管直丝弓矫治技术和方丝弓矫治技术关闭拔牙间隙的具体方法有所不同:方丝弓矫治技术多使用关闭曲法，直丝弓矫治技术提倡滑动法;方丝弓矫治技术矫治力较大，直丝弓矫治技术强调较小的矫治力。但是，两种技术弓间治疗的原则是一脉相承的，某些策略和措施例如领间牵引、口外牵引等的使用甚至完全相同。无论对直丝弓矫治技术，也无论对方丝弓矫治技术，弓间治疗的成功都有赖于正确的支抗设计和支抗控制，有赖于矫治力的合理使用。这些需要正畸医师来实施，无法“自动化”。那种以为直丝弓矫治技术只要托槽粘贴正确，用几根标准弓形的弓丝，牙齿便会自动排齐，整平，用牵引力把间隙一关闭，咬合关系就会很好，就可做出完美病例的想法是不切实际的。直丝弓矫治技术和方丝弓矫治技术，弓内治疗与弓间治疗中牙齿的移动的基本类型是完全相同的，且都以方形弓丝控制下的转矩移动为特征。牙齿的移动是表面的，其内部隐含着肉眼看不见的生物学和力学的现象。牙齿为什么能移动，如何设计牙齿的移动方式，如何使牙齿按照设计的方式移动、避免不期望的移动发生，这些临床十分重要的问题，需要对口腔正畸学的另一重要基础理论“牙齿移动的生物力学原理”有深人的学习和理解。

三 、关于弓丝弯制
   

    有关研究表明，为了达到理想的牙齿位置，方丝弓矫治技术的完成弓丝上要弯制76个第一、第二和第三序列弯曲。这相当繁琐，且很难避免误差。直丝弓概念的提出主要就是消除三个序列弯曲。从理论上讲，只要托槽位置正确、弓丝应用得当、矫治力使用合适，直丝弓矫治技术的弓丝可以做到完全平直，治疗过程中不需要进行任何弓丝弯制，就可以达到正常秴6项标准的矫治目标。然而，这只是发明者Andrews的初衷，临床上的情况却并非如此，即使不是全部、许多患者的治疗中或多或需要弯制弓丝。这大致有以下几个原因。
1.托槽中所包含的数据是正常秴的平均数值，不可能适合临床每一个患者;种族差异必须加以特殊考虑。
2.由于牙齿萌出、磨耗、眼炎等问题，也由于医师目力的误差，托槽位置很难粘着完全正确。
3.临床证明，托槽中所包含第一、第二序列弯曲几乎能完全表达，但是第三序列弯曲却很难充分表达。这是因为转矩仅依赖方丝与托槽的接触面产生扭转力，相对于牙齿的体积这个作用面太小;同时也因为弓丝与托槽之间存在余隙，每0.001英寸余隙会消耗大约4度转矩。MBT矫治器增加了上切牙的转矩角以克服治疗中出现的转矩不足，即便如此，一些病例仍然需要在上领弓丝的切牙段弯制额外的第三序列弯曲。
4. 即使弓内治疗使牙齿完全排齐、整平，一旦使用牵引力，由于牵引力不可能施加于牙齿的抗力中心，牙齿不可避免的会发生倾斜、旋转，当牵引力不当时，这种情况会较明显。为防止出现、或者矫正已经出现的这类不利的牙齿移动，或多或少需要弯制弓丝。例如深覆秴病例常要弯制摇椅弓;拔除第二双尖牙或第一磨牙的病例，支抗磨牙前的弓丝上可能要加适度的外展弯、后倾弯以及转矩弯曲。一些初涉 正畸学科的医师，误认为“直丝弓技术比方丝弓技术简单，不用弯制任何曲”，因而对三个序列弯曲似懂非懂，不愿意下工夫进行弓丝弯制的基本训练。孰不知完全做到“直”丝只是直丝弓矫治器的理想目标，至少在现阶段的科学技术条件下不可能达到。直丝弓矫治器能做到的是:在尽可能减少弓丝弯制的情况下，达到高质量的治疗结果。正畸临床弓丝弯制是必不可少的，不会弯制弓丝的医生不是合格的正畸医师。忽视正畸临床基本技能的训练和忽视口腔正畸学及相关学科的基本理论学习，同样都是不可取的。

四 、关于矫治目标

    直丝弓矫治器问世之前，Angle正常秴标准“牙齿排列完全理想，咬合关系完全理想”是正畸治疗的秴目标。然而，这一标准并不具体，缺乏可操作性，不同的人理解上存在差异。直丝弓矫治器是Dr.Andrews对正常秴进行深人研究、以正常秴6项标准为基础发明的，他明确将正常秴6项标准作为正畸治疗的秴的静止的形态学目标。第二代直丝弓矫治器的提出者Dr. Roth将功能秴标准作为正畸治疗的秴的动态的功能学目标，并且发现符合6项标准的秴更容易达到功能秴目标。这样，正畸界就形成了一个具体的为公众所接受的判断治疗结果的秴标准。Dr.Andrews曾经历经10年对1150例采用方丝弓矫治器矫治完成病例的牙模进行过研究，结果发现达到正常秴6项标准的完成病例只是极少数。直丝弓矫治器是方丝弓矫治器的高级阶段，其包含的数据以正常秴6项标准为基础，既保留了方丝弓矫治器的高效，又提高了矫治器的精度，于是人们有理由期望直丝弓矫治器矫治完成的病例都能达到正常秴6项标准。的确，直丝弓治器技术应用得当，你不仅会感到简便快捷，而且矫治效果也十分令人满意。但是矫治完成的病例是否都能达到正常秴6项标准呢?答案是否定的。国内外的有关研究结果都表明，直丝弓矫治器矫治完成的病例中完全达到6项标准的仍然只是少数。这些研究结果是不是否定了直丝弓治器呢?答案也是否定的。因为从整体上看，直丝弓矫技术矫治完成病例比方丝弓矫治器更接近6项标准。正常秴6项标准就好象“理想正常秴”的标准，是一个最高的标准。自然状态下完全符合这个标准的秴并不常见，正畸治疗后能完全达到这个标准的也不很多。然而，正常秴6项标准的提出，为正畸治疗提供了一个前进目标、一个检验矫治结果的具体标准。每一个临床病例，无论使用何种矫治技术，其治疗结果，如果未能完全达到、也应当尽可能接近6项标准。这里还要强调，6项标准是秴的形态学标准，正畸医师在追求秴的形态学目标时，同样要注重秴的功能目标。在决定撤除矫治器前，要在临床上检查秴的功能状态，包括正中秴、前伸秴、侧方秴以及颞下颌关节。这并不难做到，却常常被忽略，应当引起广泛重视。

五 关于直丝弓矫治器的类型

    直丝弓矫治器问世至今经历了30年的发展，不断改进换代、更新，出现多个种类、多种技术。目前仅国内教科书和临床上见到的就有Anerews直丝弓技术、Roth直丝弓技术、滑动直丝弓技术、MBT直丝弓技术、自锁托槽直丝弓技术、Alexander直丝弓技术、OPA-K直丝弓技术，Tip-Edge滑动直丝弓技术等等。这说明了Andrews当初提出的直丝弓矫治器的理念和核心内容被广泛接受，也反映了直丝弓矫治技术的繁荣发展。然而，这种情况会使初学者分不清楚其间的差别，张冠李戴有之，不知所措也有之，盲目追新有之。有必要对直丝弓矫治器的发展过程有基本的了解。Andrews最先提出直丝弓矫治器的理念，发明了直丝弓矫治器。Andrews直丝弓矫治器自问世至今经历了三代的发展:
第一代;Andrews直丝弓矫治器(1970)Andrews设计的直丝弓矫治器有12种不同托槽系列。对一个特定患者，首先要根据拔牙或不拔牙选择“标准式”或“拔牙式”托槽;其次要根据患者ANB角的大小区分使用三种不同类型的切牙托槽;最后，对拔牙病例还要根据支抗的大小确定三种不同型式的尖牙与后牙托槽。Andrews希望他的矫治器能做到“全程式化”，并适合于每一个患者，但却带来临床使用的不方便。直丝弓矫治器(Straight Wire Appliance, SWA)是Andrews的注册的专利产品。
第二代 : Roth直丝弓矫治器(1976)Roth是Andrews的合作者。他根据多年临床应用Andrews直丝弓矫治器的经验和他提出的功能秴目标，于1976年对Andrews托槽进行了改良。其主要设计思想是一种托槽系列适合于大部分患者。Roth改良的直丝弓托槽是一种过矫正拔牙托槽，被称为Roth-setup. Roth矫治器很快得到推广，并且经过20多年的应用，发展出Ovition和Inovition矫治器。
第三代 : MBT直丝弓矫治器(1997)Bennett与McLaughlin根据自己多年使用Andrews和Roth直丝弓矫治器的经验，将Begg矫治技术滑动法关闭拔牙间隙的方法移植到方丝上，1994年对直丝弓矫治器的托槽设计进行了改良，提出“滑动直丝弓技术”;在此基础上，1997年，McLaughlin,Bennett和Treviri发展出MBT矫治技术。MBT矫治器也是一种注册专利产品。

    这三代直丝弓矫治器有许多共同点，例如都是0.022槽沟系统，都是双翼托宽托槽，新一代矫治器的提出者都是前一代矫治器的实践者，也都是在前一代矫治器基础上的改进，反映了他们之间的渊源承接关系，并被视为同一个系统。历经30多年改进与发展，这一系统的直丝弓矫治器在当今正畸临床使用最广泛。由于直丝弓矫治器的优势，1970年以后，方丝弓矫治器的一些成熟的技术，例如Buston片段弓技术、Ricketts生物渐进技术也在自己的托槽加人了三个序列弯曲的成份，但矫治技术本身并没有大的变化。一些正畸医师也设计出托槽中带有三个序列弯曲的矫治器，其中影响较大的是Dr.Alexander1984年正式提出的Alexander矫治技术。源于Begg矫治技术的Tip-Edge矫治技术也在托槽中加人了三个序列弯曲成份，在治疗中引人方丝，并保留了滑动关闭拔牙间隙的方法。日本推出了OPA-K矫治技术。并且有医师在2X4技术、甚至在MEAW技术中使用直丝弓托槽。从严 格 意 义上讲，直丝弓矫治器(Straight Wire Appliance, SWA)是Andrews对他发明的矫治器的命名，是一种专利产品。由于专利的缘故，Andrews之后的类似矫治器回避了“直丝弓”的字眼，代之以使Preadjusted Appliance，翻译成中文为预调矫治器或预置矫治器，并常冠以设计者的名字。然而从广义上讲，凡是托槽中加人三个序列弯曲成份的矫治器都应当可以被称为“直丝弓”矫治器。争论直丝弓的定义已经没有什么意义。重要的是使用者应当清楚，由于设计者的理念不同，不同“直丝弓”矫治器托槽内含角度在数值上存在差异、托槽外形可能不一样，其矫治方法、常规步骤也有差别、有的甚至明显不同。例如，与MBT矫治技术不同，Alexander矫治技术和经典OPA-K矫治技术都采用0.018槽沟系统，治疗步骤与方丝弓更接近，即都需要先远中移动尖牙、再后移切牙关闭间隙;两者也有差别，Alexander矫治技术尖牙与双尖牙使用附旋转翼的单翼托槽，在不锈钢丝上后移尖牙，用方丝关闭曲关闭间隙，而OPA-K矫治技术用双翼托槽，在镍钦丝上即开始后移尖牙，然后用方丝滑动关闭间隙。由于现代固定矫治器在我国的历史较短，一些医师还来不及对不同的矫治技术进行深人学习与理解。因而临床上常常可以见到同一个患者的嘴里混杂不同矫治器和矫治技术的情况。例如，用直丝弓托槽、却粘方丝弓颊面管;用MBT直丝弓托槽、却在园丝上用弹力圈拉尖牙向后;还有在OPA-K矫治器上做尖牙8字结扎、用关闭曲关闭间隙的，等等。美其名为“活学活用”，实则是自己并没有弄清楚搞明白。没有人否认不同技术之间的相互渗透，但是，渗透不是混杂。在开始学习任一种矫治技术、包括直丝弓技术时，都要了解它的由来，它的理论，它的矫治器与托槽设计，它的矫治步骤与技术特点。再进行一段时间的必要的模仿，严格按照技术要求完成一批病例。只有如此才能真正理解、掌握这一技术。然后，才能做到吸收其精华、利用其优势，对其不足进行变通与改进。对待矫治器与矫治技术，生手要避免盲目追新;熟手要避免墨守成规。直丝弓矫治器的早期，怀疑多于肯定，在国外如此，在国内也是这样。我国正畸界一段时间中曾经对直丝弓矫治器存有种种质疑。例如，“直丝弓矫治器矫治一开始牙齿同时发生移动，变化速度太快，支抗丢失多，处理不当产生的不良结果比方丝弓技术严重，不如方丝弓技术弯制弓丝分步调整牙齿移动稳妥。”、“托槽内预置的角度会干扰治疗”、“直丝弓矫治技术简单，是一种‘菜谱夕，没有什么技术，只能做简单病例”、“有那么多的直丝弓矫治器，彼此的数据都不一样，数据真那么重要吗?”等等??随着正畸界对直丝弓矫治器研究与实践的增多，随着直丝弓矫治器本身的发展与不断改进，时至今日，类似的声音已经越来越小。相反，反映另一种倾向的声音却逐渐增大，那就是对直丝弓矫治器期望值过高、甚至到了盲目的程度。本文关注和讨论的正是这种倾向，希望引起正畸同仁的重视。正畸学有丰富的内涵，矫治器与矫治技术仅仅是正畸学的一部分。要想真正进人口腔正畸专业、成为一名合格的专科医师，需要有丰富的基础理论和专业知识，有扎实的基本功和较长时间的临床体验。正畸医师个人不必过分拘泥于使用何种矫治器与矫治技术，因为国际上现今仍在使用中的任何一种矫治器与矫治技术，都经历了时间的考验，都有其特点，熟练掌握后都能作出优秀病例。直丝弓治器由于“托槽依牙齿不同而不同”，实现了牙齿间的托槽个别化，这是矫治器发展史中的一大进步。然而，这种个别化只是初级的。迄今尚无一种“托槽依患者不同而不同”的真正个体化矫治器。矫治器与矫治技术需要继续发展。“没有最好，只有更好”，因为人类的追求永无止尽。