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脑血管病及重症文献导读 房颤所致心源性卒中早期复发（卒中2周内）的风险为每天0.1%-1.3%。抗凝治疗是房颤患者卒中二级预防的有效方法。然而，抗凝治疗的一些问题一直没有答案，比如如何平衡风险、什么样的卒中风险最大、什么样的卒中获益最大等。截止到目前为止，尚无RCT研究支持急性缺血性卒中合并房颤的患者应该在卒中发作48h内给予肝素治疗。 对VISTA数据库分析发现，早期给予抗凝剂（卒中后2-3天）和小剂量抗血小板药物能够明显降低随后几周复发事件，而不会增加症状性脑内出血的风险。 在2015年8月的Stroke上，来自意大利的Maurizio Paciaroni等报告了RAF研究的数据，目的在于评价急性卒中合并房颤患者：1.缺血性事件复发和严重出血的风险；2.复发和出血的危险因素；3.急性卒中后复发、出血的风险与抗凝治疗以及抗凝启动时间的关系。 RAF研究是一个前瞻性观察性研究，纳入的患者为连续的急性缺血性卒中合并已知或新发现房颤的患者，抗凝禁忌症者排除在外。共有欧洲和亚洲29个卒中单元参与。该研究主要终点为复合终点：急性卒中90天内卒中、TIA、全身栓塞、症状性脑出血和颅外出血。 共纳入1029例患者，123例患者发生128次终点事件：缺血性卒中或TIA或全身栓塞为7.6%，症状性脑出血为3.6%，严重颅外出血为1.4%。在90天时50%者mRS>=3，10.9%死亡。主要研究终点的预测因素包括高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面积梗死以及抗凝的类型。调整Cox回归分析发现，与最初抗凝时机在4天内或14天后相比，最初抗凝时机在急性卒中后4-14天能够显著降低主要研究终点事件：HR=0.53（95%CI 0.30-0.93）。单独口服抗凝剂、单独低分子肝素或低分子肝素后桥接口服抗凝剂研究终点事件分别为7%、16.8%和12.3%（P=0.003）。 最后作者认为，房颤患者急性卒中后90天内复发性脑缺血和严重出血的发生率较高。高CHA2DS2-VASc评分、高NIHSS评分、大面积梗死以及抗凝的类型等每一项都会增加卒中复发和出血的风险。卒中二级预防初始抗凝治疗的最佳时机是卒中后4-14天，这与指南中推荐大面积脑梗死2-4周后抗凝不矛盾，因为在RAF研究中大部分严重卒中者并没有使用抗凝治疗。单独使用口服抗凝剂者预后优于单独使用低分子肝素或低分子肝素桥接口服抗凝剂者，作者认为这可能与使用低分子肝素者病情更加严重、吞咽功能障碍、以至于不能口服抗凝剂有关。 |
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