吉林市14个病种门诊就医可享受规定的报销比列(3)

　　《吉林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》政策解读

　　11月7日，全市居民门诊统筹暨医保社会化管理会议上，市人力资源和社会保障局、市卫生局、市财政局联合下发了《吉林市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》，将糖尿病、冠心病、肺心病等14个病种列为城镇居民门诊统筹。即日起，凡参加城镇居民基本医疗保险且按时缴费的参保人员，均可以享受门诊慢性疾病、特殊疾病和重大疾病待遇。

　　11月7日，记者就城镇参保居民如何申请办理门诊统筹，市社会医疗保险管理局监督管理部主任左奇就相关政策予以解答。

　　记者：居民门诊治疗的慢性疾病、特殊疾病、重大疾病有哪些？

　　左奇：居民门诊治疗的慢性疾病有9种，分别是糖尿病、冠心病、风湿性心脏病、肺心病、类风湿性关节炎、脑血管疾病、精神病(分裂症、强迫症及情感性精神病须为原发性)、肺结核、慢性病毒性肝炎；居民在门诊治疗的特殊疾病有两种，分别是丙型肝炎(抗病毒治疗)、血友病；居民在门诊治疗的重大疾病有3种，分别是恶性肿瘤(放、化疗)、尿毒症(透析治疗)、器官移植(限肝、肾、骨髓、心脏移植)后抗排异治疗，一共有14种。

　　记者：这14个病种，居民可享受到的最高支付限额是多少？

　　左奇：门诊慢性疾病、专科疾病，年度医疗费限额为，糖尿病4000元、肺心病2500元、冠心病2500元、风湿性心脏病2000元、类风湿性关节炎2000元、脑血管疾病3500元、精神病4000元、肺结核4000元、慢性病毒性肝炎4000元。对于同时患有三种(含)以下慢性疾病，年度内医疗费最高支付限额为4000元，患有四种(含)以上慢性疾病，年度内医疗费最高支付限额为5000元。对于丙型肝炎门诊抗病毒治疗的参保居民，统筹基金支付期限为48周。支付期限内医疗费支付标准为每人每月3000元，年度内血友病门诊治疗医疗费的最高支付限额为8000元。居民门诊重大疾病医疗费年度内最高支付限额是，成年人为每人每年6.5万元，学生儿童为每人每年8万元。

　　记者：居民享有门诊统筹最高支付限额是多少？起付标准是多少？统筹基金又能报多少？

　　左奇：慢性病门诊医疗费与本人年度内发生的住院医疗费、规定的特殊疾病及重大疾病的门诊医疗费累计计算，超出年度最高支付限额的医疗费，居民医疗保险基金不再支付。居民门诊年度内统筹基金起付线标准(不分医院等级)统一为300元，在起付标准以上、最高支付限额以下，由统筹基金和个人共同负担。其中：统筹基金支付55%，个人负担45%。居民门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录和诊疗项目目录，将一般诊疗费纳入医疗保险支付范围，门诊慢性疾病、特殊疾病、重大疾病规定的诊疗费，按规定比例予以支付，对在非居民医保门诊统筹定点医院发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。

　　记者：居民门诊统筹如需转诊怎么办？

　　左奇：居民门诊治疗在基层定点医院或专科定点医院。一般慢性疾病确诊在指定的三级医院，专科慢性疾病确诊在指定的专科医院。一般慢性疾病确诊后由三级医院提出治疗方案，慢性疾病患者持治疗方案到所在基层定点医院(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、大学校医院)进行慢性病治疗。慢性病治疗中需调整治疗方案时，由基层定点医院提出转诊意见到三级医院，门诊发生的检查费用由基层定点医院报销。治疗方案调整后，由三级医院转回基层定点医院进行门诊治疗。

　　记者：居民如何申办慢性疾病、特殊疾病、重大疾病？

　　左奇：参保人员患有基本医疗保险规定的慢性疾病、重大疾病或特殊疾病，可携带医保卡、近两年的住院病历复印件、近期检查报告单，到定点医院中的三级医院或二级专科医院的医保科申请办理。11月15日起，符合慢性病准入标准的参保人员可享受待遇。审批时，各审批医院会组织院内专家按审批程序逐一审核，医院医保科负责把关，审批合格的人员将申报信息报医保局监管部。这是今年办理的程序。2014年，居民慢性病审批时间按照职工慢性病审批时间办理，也就是说，居民慢性疾病每季度办理一次，次季度首月1日起享受待遇；特殊疾病每月办理一次，次月1日起享受待遇；重大疾病每月办理一次，次日起享受待遇。

　　记者：居民办理慢性疾病、特殊疾病、重大疾病，要走怎样的审批程序？

　　左奇：三级医院、二级专科医院设立门诊慢性疾病、重大疾病和特殊疾病审批专家组，按慢性疾病、重大疾病和特殊疾病准入标准负责本院慢性疾病、重大疾病和特殊疾病诊断后的初审工作，每季度审批一次。经专家审核后，由院内医保科复核，填写吉林市基本医疗保险慢性病、重大疾病申报审批表，调取相对应的病历原件，并将申报信息录入医保计算机系统。慢性疾病于每年度的2月、5月、8月、11月的15日至20日，统一报送市医保局进行审批，重大疾病及特殊疾病每月8日至10日报送市医保局审批。市医保局成立门诊慢性疾病、重大疾病及特殊疾病审批专家库，成员均为三级医院或二级专科医院副主任以上专科业务骨干，负责全市慢性疾病、重大疾病及特殊疾病审批。市医保局建立慢性疾病、重大疾病及特殊疾病专家审核制度。在规定时间内，从专家库抽取5名专家，严格按照慢性疾病、重大疾病及特殊疾病准入标准，对定点医院上报的相关疾病的病历原件进行审核。审核过程中，如遇本院上报的病历，专家组成员实行回避制度，由其他专家审核。

　　记者：符合条件的参保人员如何就医？

　　左奇：参保人员治疗时持医疗保险卡、门诊病历本及《吉林市基本医疗保险慢性病、重大疾病申报审批表》，选择一家定点医疗机构就医，定点医院年度内不作变更，如需变更医院，于每年的12月10日至12月31日到所选择的定点医院医保科办理变更手续。市医保局对已审批生效的慢性疾病、重大疾病及特殊疾病每两年进行一次复查，对于治愈好转及康复的取消相关待遇。逾期不复查的，停止待遇，两年后方可再次提出慢性病申请。居民门诊治疗在基层定点医院或专科定点医院。一般慢性疾病确诊在指定的三级医院，专科慢性疾病确诊在指定的专科医院。一般慢性疾病确诊后由三级医院提出治疗方案，慢性疾病患者持治疗方案到所在基层定点医院(社区卫生服务中心、乡镇卫生院、大学校医院)进行慢性病治疗。慢性病治疗中需调整治疗方案时，由基层定点医院提出转诊意见到三级医院，门诊发生的检查费用由基层定点医院报销。治疗方案调整后，由三级医院转回基层定点医院进行门诊治疗。(记者 邴智馥 编辑 王锐)