【解码康复疗法】强制性运动疗法实用手册

强制性运动疗法（CIMT）是近年来最引人注目的针对慢性中风患者上肢功能障碍的一种新方法， 其主要的治疗策略是限制患者的健侧上肢，强迫使用患侧上肢矫正习得性废用症，并且提供患侧上肢特定训练和反复练习的机会。

上一期，我们对强制性运动疗法的原理和应用进行了了解，那么其疗法有哪些优势？哪些患者适合使用CIMT？应该如何制定实施策略？它的疗效持续时间又是怎样的？......本期为大家揭晓。

脑卒中后康复的影响因素

我国是脑卒中“大国”，卒中后患者最为常见的障碍为运动障碍，而脑卒中恢复又是一个复杂的生物过程，决定卒中恢复过程的主要因素包括：

• 损伤初始阶段

• 社会人口因素

• 卒中后抑郁

• 康复疗法

• 基因，等等

其中，初始损伤状况是决定卒中后恢复效果的最重要因素。

运动功能初始损伤越严重，在慢性期患者所承受的功能障碍也越严重，同时康复治疗的类型、剂量和持续时间在卒中恢复过程中充当着很重要的角色，但是这些参数的最佳量尚需进一步优化。

CIMT 的优势

自二十世纪80年代中期，我国引进脑卒中的现代康复医疗技术和方法后的20多年来，我国不少患者均已受益。CIMT 作为近年来引人注目的针对脑卒中后上肢功能障碍的一种新的康复训练技术，国内外多项随机对照实验结果皆表明：

接受CIMT的患者在上肢运动功能改善方面显著优于接受常规训练的患者。

其主要优势在于：

尽管CIMT的效果显著，但是由于高强度的治疗可能反而会带来不良作用，另外，CIMT的干预需要每天5-8小时，某种程度上限制了临床使用。

在一项208人的调研中显示，有68%的患者兴趣不高，有68%的治疗师感觉比较难，因此，基本于这样的现状，改良的CIMT（mCIMT）应运而生:

患者选择标准

既然CIMT 有如此显著的优势，那是否卒中后人群都可以使用呢？Taub 等人对此进行了研究，提出了CIMT 治疗适用标准，即：

① 年龄>18岁，能够理解和执行康复训练的指令；

② 患侧腕关节背伸>20°，拇指及其他4指中任何2个手指掌指关节和指间关节背伸>10°，且动作在1 min内可重复活动3次；

③ 患侧关节被动活动度：肩关节屈曲及外展>90°、肩关节外旋>45°、肘关节伸展<30°、前臂旋后和旋前>45°；

④ 穿戴吊带或夹板后仍有足够平衡能力；

⑤ 坐、站以及如厕时的转位能够自己独立完成，能维持静态站姿至少2 min；

⑥ 无严重且药物不能控制的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等；

⑦ 无严重认知功能障碍等。

制定CIMT 训练的三个基本原则和具体实施方案

CIMT 训练多被用来治疗中风后6～12月的慢性期患者，接受训练的患者首先应经专业医师进行相关体检，符合条件者方可接受CIMT 训练。

CIMT 所采用的：限制健侧上肢的使用 + 个体化的任务指向性塑形训练 + 大量重复的练习都是产生疗效的主要治疗内容，治疗策略应该遵循以上三个基本原则。

具体方法如下：

CIMT 疗效的维持时间和局限性

• Page等研究者曾报道：CIMT 的效用可以维持到3 个月；

• 而Wolf 等则报道：CIMT 的效用可以维持到2 年；

• 近年来，又有文献报道了应用CIMT 干预的一个病例，结果显示经过2 周的CIMT 干预，随访4—5年之后再进行评估，发现患者在Wolf运动功能测试量表（WMFT）、脑卒中影响量表(stroke impact scale, SIS)、MAL 评分上都仍有改善；

• 国外大量临床试验均证实，CIMT训练可以显著改善中风慢性期患者的上肢运动功能，甚至包括那些20几年前就中风的人；

• 还有个别研究发现：CIMT不仅疗效好，而且经CIMT治疗的患者手功能的恢复是永久性恢复，很少有退化现象。

在目前所有的研究中，如果慢性中风患者已经接受充分强度的训练，这种治疗可以产生实质性的进展，然而这种提高并不会恢复到中风之前的运动状态。尽管通过治疗，损伤已经被降低，但仍然是有不足之处。

CIMT 产生不同的治疗结果，取决于卒中后初始损伤状况。将初始损伤状况分为四个分位：

• 初始功能较好的患者已经被发现有更好的治疗获益，且在2年的时间里没有治疗效果没有下降。

• 然而患者在2-3分位时，发现了治疗后一年内有20%的下降，2年之后进一步的下降。

• 如果患者初始运动功能处于最低点时，CIMT确实可以改善肘和肩的功能，然而，因为他们没有能力去移动手指，所以没有充分的实施手部功能的运动。

因此，这也暗示，需要去考虑短期的“重温式“CIMT训练去获得更好的治疗效果。此类研究报道的样本量有限，因此有待于更多研究去探索CIMT 的维持时间。

有趣的发现：CIMT 对女性患者更适用？

还有一个有趣的发现：在现实的上肢使用中，女性患者使用强制性运动疗法后比男性患者有更大的获益，可能的解释：

• 是女性比男性更频繁更强化的使用患侧手；

• 另外一个原因，在相关的动物研究发现，男女之间性激素的不同也可能会提高女性治疗诱导的大脑可塑性。

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参考文献：

【1】Edward Taub，et al. A Placebo-Controlled Trial of Constraint-Induced Movement Therapy for Upper ExtremityAfter Stroke. Stroke, 2006;37:1045-1049.

【2】Stephen J Page, et al . Controlled TrialStroke: Resultsof a Single-Blinded RandomizedModified Constraint-Induced Therapy in Chronic.PHYS THER. 2008; 88:333-340.

【3】Edward Taub，et al .NEW TREATMENTS IN NEUROREHABILITATION FOUNDED ON BASICRESEARCH. Nature ,MARCH 2002 | VOLUME 3:228-236.

【4】Annette Sterr,etal. Longer Versus Shorter Daily Constraint-Induced Movement Therapy of ChronicHemiparesis: An Exploratory Study.Arch Phys Med Rehabil 2002;83:1374-7.

【5】刘永平，王文清，程子辉等. 改良和传统强制性运动疗法对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能疗效的临床观察[J]. 临床和实验医学杂志,2011,10(6):404—406.

【6】王文清,晁志军. 脑卒中康复的新策略:强制性使用运动疗法. Clinical Focus ,March5,2007,Vol22,No.5.

转自公众号“上肢康复”