血小板减少，怎么办？

渐近故乡时 2017-02-18

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提问：
23岁，女性，体检时无意中发现血小板减少，经常在60至100之间徘徊，平时没有什么不适，但是轻微碰撞后小腿经常有些淤青。

首次发现时19岁，当时只是轻微减少，在当地医院打激素一个星期没有好转，骨髓检查造血功能正常，医生说没什么危险，吃了一年左右的中药,加上维生素C，效果不明显。就是感冒时降低明显，降到50-60。中间又吃过一个月激素，身体浮肿明显，不敢再吃了，请问，有什么好的治疗方案？

疾病首先考虑：

原发免疫性血小板减少症（ITP）

建议如下：
这是种常见的良性疾病，发病原因涉及到自身免疫功能紊乱，简单说，患者体内自发产生了一种抗血小板生长的抗体，破坏血小板生长；

不要过度关注血小板是否正常，在没有出血、并且血小板计数在30以上，不需要用药物干预。常用的治疗药物均有一定副作用，激素最常见副作用是：向心性肥胖、胃粘膜损害、高血压和血糖升高；血制品的输注仅短期有效、本身副作用轻微，但有感染输血相关疾病的风险；而切除脾脏治疗，脾脏作为人体重要免疫器官，切除后会造成抵抗感染能力下降，需经专科门诊评估；

ITP在儿童期发病有自限性，也就是说在青春期，通过自身调节，有部分患儿可以纠正免疫偏差，使血小板恢复正常。但是育龄期妇女通常为慢性ITP，疾病会反复迁延，久治不愈；

要密切观察其它情况，例如皮肤改变、关节炎、肌肉疼痛等等。因为ITP是排他性诊断，也就是说一定要排除其他疾病，最多见免疫系统疾病，如红斑狼疮、风湿病、甲状腺疾病等等均可导致血小板减少；

维生素C和复方芦丁从理论上可以改善血管功能，但疗效不确定。其它，不要尝试用偏方、土方来干预，可能造成免疫系统的持续紊乱并影响肝肾功能，有少部分中医推荐花生衣红枣汤治疗，西医表示不懂；

日常生活饮食均衡，尽量避免感冒，小心剧烈活动，避免肌肉注射。在感冒期间需要特别注意，因为病毒感染是导致血小板恶化的诱因，可能会导致血小板急剧下降，低于20会导致重要脏器出血，并需要输血、激素和丙球干预治疗，一旦开始治疗，尤其是激素用药，会有一个过程，请听从专科医生建议，不要随意增减药物剂量。

成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国专家共识

原发免疫性血小板减少症( ITP)是一种获得性自身免疫性出血性疾病，约占出血性疾病总数的1/3，成人的年发病率为5~10/10万，育龄期女性发病率高于同年龄组男性，60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主，严重者可发生内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。

该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受，导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。

一、ITP的诊断是临床排除性诊断：

1．至少2次血常规检查示血小板计数减少，血细胞形态无异常。

2．脾脏一般不增大。

3．骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。

4．须排除其他继发性血小板减少症：如自身免疫性疾病、甲状腺疾病、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、常见变异性免疫缺陷病(CVID)以及感染等所致的继发性血小板减少，血小板消耗性减少，药物诱导的血小板减少，同种免疫性血小板减少，妊娠血小板减少，假性血小板减少以及先天性血小板减少等。

二、ITP分类

新诊断的ITP：确诊后3个月以内的ITP患者。

持续性ITP：确诊后3~12个月血小板持续减少的ITP患者，包括没有自发缓解和停止治疗后不能维持完全缓解的患者。

慢性ITP：指血小板持续减少超过12个月的ITP患者。

重症ITP：PLT <>⁹/L且就诊时存在需要治疗的出血症状或常规治疗中发生新的出血而需要加用其他升血小板药物治疗或增加现有治疗药物剂量。

难治性ITP：指满足以下所有条件的患者：①进行诊断再评估仍确诊为ITP；②脾切除无效或术后复发。

三、治疗原则

(1)PLT≥30×10⁹/L、无出血表现且不从事增加出血危险工作(或活动)的成人ITP患者发生出血的危险性比较小，可予观察和随访。

(2)以下因素增加出血风险：①出血风险随患者年龄增长和患病时间延长而增高；②血小板功能缺陷；③凝血因子缺陷；④未被控制的高血压；⑤外科手术或外伤；⑥感染；⑦服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等抗凝药物。

(3)若患者有出血症状，无论血小板减少程度如何，都应积极治疗。在下列临床过程中，血小板计数的参考值分别为：口腔科检查：≥20×10⁹/L；拔牙或补牙：≥30×10⁹/L；小手术：≥50×10⁹/L；大手术：≥80 × 10⁹/L；自然分娩：≥50 × 10⁹/L ；剖腹产：≥80×10⁹/L。

紧急治疗

PLT <>⁹/L或需要急诊手术时，应迅速提高血小板计数至50×10⁹/L以上。给予随机供者的血小板输注，选用静脉输注丙种球蛋白和(或)甲泼尼龙和(或)促血小板生成药物。