神经源性膀胱

一、概述

控制膀胱的中枢或周围神经伤引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱。可以由药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，并导致排尿功能减弱或丧失，最终表现为尿失禁或尿潴留。神经源性膀胱是康复医学中常见的并发症之一，尤其多见于脊髓损伤。

肾功能衰竭是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因。由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚。因此膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现反流，反流进一步并发感染及肾盂积水，最终导致肾功能衰竭。因此，维持膀胱正常压力、预防和处理好反流是治疗神经性膀胱的关键点。

二、治疗原则

神经源性膀胱康复治疗的原则包括：

1、控制或消除尿路感染。

2、使膀胱具有适当排空能力。

3、使膀胱具有适当的控尿能力。

4、尽量不使用留置导尿管。

三、治疗方法

（一）间歇性导尿（IC）：间歇性导尿是指在无菌或清洁的条件下，定时将导尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。

对于膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多对其进行导尿。持续性导尿所留置的导尿管破坏了膀胱尿道的无菌状态，易引起尿路感染。1947年，Cuttmann提出对脊髓损伤患者采用无菌性间歇导尿技术，使得膀胱周期性扩张与排空，接近生理状态，大大减少了感染的发生机会。1971年，Lapides提出的间歇性清洁导尿技术更是一重大的进展。间歇性导尿术目前已为大家认同采用。

开始间歇性的导尿的时机多为SCI后1-2周左右。在开始导尿前，要向患者详细说明导尿的目的，消除患者的顾虑。住院患者先从医护人员进行示范操作。患者取仰卧位或侧卧位。手法要轻柔，了解尿道括约肌的阻力，当导尿管前端到达括约肌处时要稍作停顿，再继续插入。导尿完毕，拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍作停顿，同时屏气增加腹压或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出，达到真正的膀胱排空。在操作时，用10-14号导尿管，每隔4-6小时进行一次，每日不超过6次。每次导尿量控制在300-500ml.对进行IC治疗的患者，每日的液体摄入量应干戈控制在2000ml以内，约为1500-1800ml，在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出反射性排尿。出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排除尿量多少做出相应的导尿次数的调整。

目前，常使用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导间歇导尿。一般说来，残余尿量少于100ml或只有膀胱容量的10%-20%时即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿。在间歇导尿开始阶段，需每周坚持尿常规、定期尿培养。若出现尿路感染，应及时应用抗生素，并根据具体情况，酌情进行膀胱冲洗。

（二）刺激法

膀胱训练时恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法。对神经源性膀胱尿道功能障碍的患者应争取及早训练，但对膀胱输尿管反流、肾积水、肾盂肾炎患者禁用；泌尿系统感染、结石、高血压、糖尿病和冠心病患者慎用。训练时应采用循序渐进、逐渐增加的方法，每2-5小时训练一次，每次10-15分钟。常用膀胱训练方法如下：

1、耻骨上区轻叩法 常用于逼尿肌反射亢进患者，通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩。用手轻叩耻骨上区，引起逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌同时收缩，产生排尿。

2、屏气法 用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法。患者身体前倾，快速呼吸3-4次，以延长屏气增加腹压的时间。做一次深呼吸然后屏气，向下用力做排便动作，这样反复间断数次，直到没有尿液排出为止。痔疮、疝气患者慎用此法。膀胱输尿管反流患者禁用此法。

3、扳机点法 常用于骶髓以上的病变。在腰骶神经节段区找扳机点，通过反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、耻骨上区持续有节奏的轻敲，肛门指检形成的刺激或牵拉肛门括约肌的刺激等，诱导反射排尿。

4、电刺激法 需经外科手术将电极置入体内，通过电极直接刺激逼尿肌，诱导逼尿肌收缩。电刺激还可以对骶神经根进行刺激，使骶神经兴奋，促使逼尿肌收缩，引起排尿。

5、磁刺激法 为近年来实验用的方法。也是通过刺激骶神经达到排尿的目的，但较电刺激具有无创伤、相对无痛的优点。

（三）集尿器的使用

外部集尿器主要是男用阴茎套型集尿装置；女用集尿装置还不很理想，往往仍需使用尿垫。集尿器适用于各种类型的尿失禁患者。尚需解决的问题是不易固定而脱落，若使用不当会引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症

（四）药物治疗

根据不同情况选用抗胆碱能类药物、肾上腺素能药物、平滑肌松弛及和骨骼肌松弛及等药物。

（五）外科手术

经以上治疗无效者，可考虑外科手术治疗。如膀胱功能重建术、经尿道膀胱经切开术、经尿道外括约肌切开术等。