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作者:长治市第二人民医院 张志芳 046000
摘要 目的: 探讨脊髓损伤伴截瘫患者泌尿系感染的病因、预防及护理要点。方法：对1998年1月以来收治的 124 例脊髓损伤伴截瘫患者中78例并发泌尿系感染的患者进行回顾性分析，结合临床实践与护理体会，对其病因、预防及护理要点进行总结。结果：泌尿系统感染多发生在截瘫后1周-~ 4周，本组病例经对症治疗痊愈。结论：脊髓损伤伴截瘫患者并发泌尿系感染与导尿、尿潴留、膀胱冲洗、其它部位感染因素有关，护理措施与发生率密切相关，加强预防可有效降低其发生。 关键词 脊髓损伤；截瘫；泌尿系感染；预防；护理 脊髓损伤伴截瘫患者因长期卧床，临床上常出现排尿功能障碍，所以泌尿系感染是脊髓损伤伴截瘫患者的主要并发症之一，是由于多种原因使细菌进入泌尿系引起的炎症反应，常发生在全身性疾病之后或因粘膜受损，尿液不畅，泌尿系结石等引发感染。本病发病率高，又不易彻底治愈，反复发作又可加重原发病，对患者生命威胁很大，必须力求预防并慎重处理。通过积极有效的护理措施，取得良好的治疗预防效果。 1 临床资料 1.1一般资料 本组78例，男56例，女22例。年龄16~68岁，16~50岁54例，≥51岁24例。均为脊髓损伤伴截瘫患者。非手术治疗25例，手术治疗53例。完全性脊髓损伤17例，不完全性脊髓损伤61例。以入院实验室检查尿常规、尿培养阴性为研究对象。 1.2方法： 入院即做尿常规，留置导尿者做尿培养，每3天作一次尿常规，7天作一次尿培养。实验室检查：新鲜尿液中白细胞计数＞5个/每一高倍视野或尿培养菌落数>105/m1为阳性，视为泌尿系感染的诊断标准。 2结果 78例患者中16例通过诱发逼尿肌反射，协助压腹法排尿，62例患者2周内持续留置尿管间歇开放，4个月后59例恢复排尿反射，能够自主排尿,19例间歇性导尿。未留置尿管患者最短发生泌尿系感染时间为截瘫后10天，最长者为截瘫后4周，平均为18天；留置尿管者最短发生泌尿系感染时间为留置导尿次日，最长者为12天。通过分别使用尿道口护理、合理导尿、留置导尿的护理、训练膀胱的排尿反射功能、合理使用抗生素，78例患者在6天~20天内痊愈，复查尿常规或尿培养2周均为阴性。 3护理 3.1泌尿系感染的常见原因 3.1.1尿潴留。尿液对于能感染泌尿道的细菌是良好的培养基。在潴留的尿中细菌能大量、迅速繁殖，因此，各种原因引起的尿潴留均易引起泌尿系感染。 3.1.2导尿操作是泌尿系感染的直接因素。尿管的插入常导致属无菌环境的尿道粘膜损伤，破坏了尿道粘膜屏障。气囊导尿管插入深度不够，会引起尿道粘膜撕裂伤、尿道出血，甚至尿道断裂。选择尿管不当也是导致泌尿系感染的因素之一。研究证明，橡胶导管引发尿道炎占22%，而硅胶导管仅占2%，乳胶导管易致鸟粪石、磷酸钙沉积以致引流不畅，也易造成泌尿系感染。[1] 尿管太粗，增加了对尿道及膀胱的刺激；尿管过细，易发生尿外溢而漏尿，且易脱管。操作粗暴，反复插管会引起尿道粘膜水肿，损伤出血。[2] 导尿时无菌观念不强，护士导尿方法不熟练，易将尿管污染，反复插入可使细菌通过尿管直接种植在膀胱。导尿管可刺激尿道及膀胱排尿不畅，还可造成细菌侵入、增殖及尿道损伤，造成尿道及膀胱逆行感染。 3.1.3留置导尿的腔外途径感染。留置导尿的腔外途径感染主要环节是尿道口的污染。一般尿道口内25px~50px处有少量细菌，且临近肛门，易受粪便、分泌物的污染，同时与内衣裤、被褥的接触，均可能污染尿道口及尿管。[3] 长期留置导尿易在耻骨前弯和耻骨下弯形成压疮，并发感染后长期不愈，终至尿道瘘。其原因考虑是长期留置尿管使具有抑菌作用的前列腺液流入尿道受阻，致尿道粘膜免疫力下降，且脊髓损伤截瘫后，皮肤、粘膜神经营养障碍，长期留置导尿管并固定在大腿间压迫所致。 3.1.4留置导尿的腔内感染途径。留置导尿腔内逆行感染多来自集尿系统。尿管连接处反复打开，细菌可经管腔进入膀胱引起菌尿，尿袋频繁更换破坏了其密闭性，造成导尿管末端与尿袋连接处污染，与感染有密切关系。使用开放式引流，易导致腔内感染的发生。使用密闭式留置导尿但放尿时不注意无菌操作，可通过放尿口污染，把细菌带入腔内。留置导尿后，膀胱内抗菌溶液冲洗并不能防止或降低泌尿系感染的发生，常规密闭式膀胱冲洗会增加肾功能异常的发生率。[4] 3.1.5其它因素。其它部位感染或全身性疾病均易诱发泌尿系感染，常见的如扁桃体炎、鼻窦炎、龋齿等。生殖系的感染如前列腺炎最易引起泌尿系感染。泌尿系结石、液体摄入不足致尿液浓缩等，也是引起泌尿系感染不可忽视的因素。 3.2泌尿系感染的预防及护理 3.2.1心理护理。针对不同的心理状态及时与患者沟通，消除焦虑、紧张、恐惧心理。护士尽量多解释，让患者了解治疗方案及过程，使患者有充分的思想准备，体贴患者，帮助建立良好的环境，对患者自行排尿给予鼓励，树立自行排尿的信心。 3.2.2保持尿道口相对无菌。加强患者皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，如有潮湿或不洁需用肥皂和水擦洗，更换尿垫，每周换一次被服，保持床铺衣物干燥清洁，如有潮湿或污染则立即更换。本组患者均以0.5%碘伏无菌棉球消毒外阴及尿道口， 2次/日，棉球干湿适宜，防止太湿使液体挤出流入尿道，造成逆行感染。男患者清洁后可用1块无菌纱布缠绕龟头，女患者清洁后用2块无菌纱布覆盖局部。 3.2.3合理导尿。对脊髓损伤伴截瘫患者排尿功能障碍应做好尿液引流方式的选择。（1）轻度脊髓损伤伴截瘫患者16例仅为排尿困难，通过下腹部置热水袋热敷，外阴尿道口用温开水冲洗，听流水声音等方法诱导排尿不佳。采用开塞露注入肛门，刺激肠壁收缩，间接引起排尿，还可协助患者压腹法排尿：即在膀胱尚未十分胀满时用手压迫排尿，置手于患者下腹部膀胱膨隆处，向左右轻轻按摩10~20次，促使腹部松松弛，再用手掌自患者膀胱底部向下推移按压，注意逐渐加大压力，用力不可过猛，不可直接挤压膀胱，以免膀胱内压力骤升，导致膀胱破裂及肾积水。[5] （2）轻中度脊髓损伤伴截瘫患者经诱导和压腹排尿法后残余尿量>100ml,采用间歇性导尿。其优点认为能防止感染和结石形成，并能预防留置导尿时尿管在耻骨前弯和耻骨下弯处形成的压疮，但强调需有熟练和严格的无菌技术。伤后2天~6天每日导尿3次~5次，此后每日早、中、晚共约3次。可借膀胱膨胀后头胀痛、不安静、血压升高、心动过缓、面红、鼻塞、额面出汗、阴茎勃起等排尿信号，从控制其出入量来掌握其排尿规律，适当安排以解决患者的排尿问题。（3）脊髓损伤伴截瘫患者导致尿潴留早期多采用留置导尿间歇开放，即夹闭3小时~4小时或膀胱区膨隆或患者有尿意后开放尿管1次，排空膀胱。 3.2.4导尿的注意事项。选择好比尿道稍细的硅胶导尿管，成人12号~14号。导尿前先用1︰5000高锰酸钾溶液冲洗会阴部，再用0.5%碘伏消毒尿道口2遍后，护士则以熟练的手法，轻柔的动作无菌导尿。62例留置导尿者，则使用双腔气囊导尿管全长插入膀胱，见尿后注入10ml~20ml蒸馏水，缓慢外拉至有阻力止。 3.2.5留置导尿的护理。护理过程中应严格无菌操作。使用密闭引流方式 ，保持引流通畅，尿袋的位置永远低于膀胱，且尿袋外口不许接触地面，不经常倒空尿液。做好尿道口护理，每4小时~ 6小时开放引流一次。尿管每月更换一次，尿袋每3天更换一次，上午排空尿液后拔出，间隔4小时待下午膀胱有胀满感时再行插管。尽量缩短留置导尿时间，尽早采用间歇性导尿。引流管从两腿之间通过，不可从身上跨过。插管前试行挤压排尿，如果能挤出尿液而残留尿不超过100ml或留置尿管过程中，膀胱胀满有尿液从尿道口溢出时，即可停用尿管让患者自动反射排尿或压腹排尿。本组仅2例因尿液混浊行膀胱冲洗，有血凝块，粘膜碎片阻塞尿管则立即更换尿管。鼓励其多饮水多排尿，进行生理性膀胱冲洗，每天饮水4000ml或增加输液量，鼓励患者力所能及的多锻炼，变换体位，减少含钙食物的摄入，如乳类，防止泌尿系结石的发生。 3.2.6合理使用抗生素。积极治疗原发病，多饮水和输液可使尿液增多，加强尿流的冲洗作用，使大肠杆菌在低渗尿液内繁殖力降低，同时口服维生素C 1~2克/日以酸化尿液。[6] 本组病例均静点环丙沙星100ml，2次/日，5天~7天后痊愈。 3.2.7训练膀胱反射性动作。防止泌尿系感染最好办法就是不插尿管。当膀胱胀满出现腹胀，出汗或间歇开放尿管前，先用辅助法进行膀胱训练，如叩击耻骨上区、摩擦大腿内侧、牵拉阴毛，挤压阴茎头、扩张肛门等，以诱发逼尿肌收缩，尿道外括约肌舒张。逐渐建立反射性膀胱，促使患者规律排尿。 4结论 本组78例脊髓损伤伴截瘫患者多数有尿潴留，因长期卧床活动量有限、导尿、留置尿管、其它部位感染等因素引起泌尿系感染，通过加强局部清洁消毒，酌情使用尿液引流方式 ，同时积极锻炼膀胱的反射排尿功能，选择合适的导尿管，合理放置尿袋并及时更换，鼓励患者顽强地进行功能锻炼，增强饮水量或输液量，杜绝了泌尿系结石的发生并积极控制了泌尿系感染的诱发因素，合理使用抗生素，经过积极的预防及精心护理，可最大限度减少泌尿系感染的发生。
致谢 本课题得到李晓东主任指导，谨此致谢！
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