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唐都医院神经外科 李立宏 李 敏 满明昊 郭少春
杨XX，42岁，男性，陕西西安籍干部，2015-5-18入院，被人殴打至意识不清3小时，急送唐都医院急诊科
查体：神志深昏迷，GCS 3分，双瞳 3.5/5.5 ，直间接对光反射消失，角膜反射消失，颈抵抗阳性，双侧头皮肿胀挫伤，左侧耳后皮肤挫伤，肩背部大片皮肤瘀斑，双侧呼吸动度弱，双肺可闻及痰鸣音。
影像学及诊断  双侧额颞叶脑挫裂伤
右侧额颞顶急性SBH
创伤性SAH
初步处理
告病危
急查血常规，凝血系列，心电图等完善相关术前准备
止血，高渗，脱水降颅压治疗
急诊床旁血肿腔穿刺外引流术-引流黑色陈旧血液20ml
急诊全麻下行双侧去骨瓣减压 ICP植入术
治疗效果
生命体征： T 37.0℃，P 105次/分，RR 30次/分，BP 145/85mmHg，GCS 5分，双侧瞳孔2/2, 对光反射消失
处理策略
1.密切监测意识，GCS评分，瞳孔，结合ICP；
2.做好气道管理，雾化，吸痰，加强肺部护理；
3.做好VAP预防
4.预防性抗癫痫，抗血管痉挛；
5.营养治疗 经过ICU正规治疗
第28天，转常规病房
 入院第30天，病情变化，患者阵发呼吸急促R>50次/分，氧饱和度低<90%，体温>38℃，心率>130次/分，大汗，血压150/110mmHg,最严重时呈去大脑强直状态, 角弓反张状。
是否是癫痫发作？
诊断性抗癫痫治疗
给予地西泮10mg静推，控制症状；
注射用丙戊酸钠1.2g，持续泵入；
发作控制效果不佳，仍间断发作，每次30分钟以上。
给予长程视频脑电监测 弥漫性皮层抑制背景，未发现癫痫特征性脑波 ，给予终止抗癫痫治疗  是否是误吸？
胸部CT排除误吸引发的肺部感染  遂对症治疗
丙泊酚泵入，呼吸机辅助呼吸CPAP模式，控制过度通气；
使用自主调节冰毯行正常化体温管理，控制发热。；
右美托咪定控制窦性心动过速；
发作得以控制。
经排除诊断，考虑患者为阵发性交感神经过兴奋综合征（Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity，PSH），该综合征曾用名很多，如：发作性自主神经功能异常，伴有肌张力障碍的发作性自主神经功能异常；交感神经风暴，自主神经风暴，自主神经功能障碍危机，间脑发作，间脑自主神经癫痫发作。
从名称就可知，该症状发病机制不明，考虑继发性脑损伤可能直接或间接激活了间脑脑干交感神经区域，使其活性增高；或是皮质及皮质下失去对交感神经区域活动的控制。
诊断要点
目前并没有统一的诊断标准，排除癫痫、恶性综合征、恶性高热、库欣综合征、脑炎脑积水等后。符合以下六项中的四项诊断成立：
1、R>30次/分；
2、体温>38.3C0；
3、心率>120次/分；
4、血压160/80mmhg（无高血压病史）；
5、大量出汗；
6、伸肌状态或肌障碍。 治疗
1.吗啡可以有效终止PSH，一般2~8mg，必要时可加量；
2.β受体阻滞剂可有效减少发作次数和程度 20~60mg 4/日；
3.心动过速可使用 a激动剂：可乐定 0.1~ 0.3mg 3/日；
4.加巴喷丁与突出前膜钙通道结合 300~900mg 1/日；
5.苯二氮卓类： 地西泮 10mg静推 咪达唑仑 1~3mg泵入；
6.溴隐亭：多巴胺D2受体激动剂 10mg 3/日；
7.另有报道巴氯芬有改善作用
我们的处理方案
1. 发作时静推10mg安定；
2. 常规溴隐亭10mg 3/日；
3. 美托洛尔 1片 3/日（由于后期心率慢<50次/分 停用）；
4. 去除外界刺激因素，注意室内温度，停用肢体锻炼；
5. 积极物理降温，温水擦浴，体温>38℃给予冰盐水胃管注入500ml；
6. 对症处理，维持出入量平衡。
我们的经验是：
1.护理人员在治疗中起主导作用；
2.积极控制体温可以减少严重发作的次数；
3.咪达唑仑长期泵入效果不佳，应作为发作时应急处理，咪达唑仑戒断症状与PSH类似需要鉴别；
4.去大脑强直状态不应行支具固定及运动理疗。
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