牛某，女，45 岁，2016 年10 月15 日初诊。 病史：2 年前因咳嗽入住某医院诊治，行肺功能、肺CT 等检查后，明确诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予信必可都保吸入，顺尔宁、阿斯美胶囊口服，咳嗽减而未除，每因气候变化加重。半年前因自感吸入及口服西药效果不显而停用。刻下：夜间刺激性咳嗽，基本无痰，咽痒，乏力畏寒，口干饮水不多，时有鼻塞喷嚏，纳可，因夜咳致睡眠不佳，二便正常，舌淡齿痕，苔薄白，脉沉细。既往过敏性鼻炎病史。 辨证治则处方：证属气虚不固、风寒外束、肺气不利，治以益气升阳、祛风散寒、止咳下气，方选御寒汤加减。 处方：黄芪30 克，党参15 克，白术15 克，苍术10 克，陈皮10 克，羌活10 克，白芷10克，升麻10 克，防风10 克，辛夷10 克，炙款冬花15 克，紫菀15 克，炙甘草10 克，五味子10克，艾叶6 克，7 剂，水煎服。 二诊：咳嗽减轻约一半，鼻塞喷嚏好转，夜寐安，仍畏寒乏力，舌脉同前。守初诊方去艾叶、辛夷，加制附子6 克，干姜10 克，淫羊藿10 克，7 剂，水煎服。 三诊：咳嗽基本止，偶有鼻塞、喷嚏。天气渐冷，仍感乏力肢冷，改黄芪桂枝五物汤合真武汤善后。 按：咽痒咳嗽，鼻塞喷嚏，饮水不多，风寒外束之证；迁延不愈，舌淡齿痕，乏力神疲，脉象沉细，显为气虚不足。虚实夹杂，当扶正祛邪并进，方选御寒汤加减。本案以黄芪、党参、白术、炙甘草等益气；羌活、防风、辛夷、白芷等祛风散寒；紫菀、款冬花、艾叶、五味子等温肺止咳。治疗半月，在未用西药的情况下，临床症状缓解很多。 御寒汤出自李东垣的《兰室秘藏》。原方所主：寒气风邪，伤于皮毛，令鼻壅塞，咳嗽上喘，由黄芪、人参、炙甘草、羌活、防风、白芷、升麻、苍术、陈皮、佛耳草、款冬花、黄连、黄柏等药物组成。初看稍显杂乱，但结合李东垣自身学术思想分析，十分有条理。 东垣学说，立足于脾胃内伤，在此基础上又出现气虚下陷、阴火上冲等一系列兼证，治疗多以补脾胃、升阳气、泻阴火为主，御寒汤也不例外。在李东垣眼中，外感风寒也往往是因脾胃元气不足所致，故以羌活、防风、白芷、苍术、升麻等祛风散寒的同时，仍用黄芪、人参、炙甘草补脾胃之气，款冬花、佛耳草化痰止咳、下气平喘，陈皮理气以防壅滞，黄连、黄柏清热以泻阴火。 河南中医药大学李发枝教授临床擅用本方治疗慢性咳嗽、过敏性鼻炎等疾病，笔者也是受他启发，探索应用于气虚外感类疾病，确有较好疗效。本案因无明显火热表现，故未用黄连、黄柏，佛耳草目前药房多不备，以艾叶代之。 |
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