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1月26日，浙江省中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程，重复使用吸管造成交叉污染，导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故。经疾病预防控制机构检测，已确诊5例。 1月19日，城阳区卫生计生局接到城阳区人民医院报告，医院血液透析室发现9名患者感染乙肝病毒，经国家、省、市专家组现场调查，证实这是一起因该院血液透析室工作人员违反医院感染操作规程导致的严重医院感染事件。 上述两起医疗事故让患者承受了无妄之灾，让相关责任人付出了惨痛的代价。 两起血淋淋的感染事件再一次敲响了各级医疗机构安全管理和感染防控的警钟，特别是医院感染管理。“院感无小事”，对各级医疗机构来说，如何强调医院感染防控，都不为过。 未规范操作酿大祸 针对近期发生的医疗安全事件，2月4日和10日，国家卫生计生委两次组织专家进行专题研究，深刻分析事件原因。 专家认为，事件发生的主要原因是：个别医疗机构及医务人员医疗安全意识缺失、医院感染防控管理制度不健全、制度规范落实不力、医务人员未严格遵守技术规范和标准化操作规程开展诊疗工作。 记者分析了近20年来发生的医院感染事件，发现部分感染事件的发生，不止与医生操作上的差错有关，更与医生对预防医院感染操作规范流程的无视以及医疗责任心的缺失有关。 对此，我国社区护理专家蔺惠芳表示，“一些医院感染事件的发生，主要是由临床操作不规范引起的。” 基层医疗机构是预防医院感染的薄弱区。 因基层医疗机构普遍存在硬件设施简陋、消毒设备落后、医务人员感染防控意识不足、不遵守操作技术规范、医院感染管理人员业务水平偏低、医疗废物处置不规范、消毒隔离措施不到位等问题，故基层医疗机构更应提高相关技术能力、业务素质，提高警惕、防患于未然！ 记者在调研中发现，很多乡村医疗诊所的无菌意识、预防感染意识也相对落后，甚至很多乡村医生在诊疗前后出现洗手不规范或者不洗手等现象。 山东大学齐鲁医院急诊科护士长赵伟对此进行了点评，“手卫生是预防医院感染最经济、有效的重要措施之一，医务人员要认识到手卫生的重要性，正确洗手，规范操作。” 目前，有关部门已对浙江省中医院和青岛城阳区人民医院相关责任人作出严肃处理。但比“严肃处理”更重要的是，各级医疗机构应对这两起医疗事故引以为戒，加强培训、组织学习，提高医务人员防控医院感染的意识，规范医务人员操作流程，以避免类似事件的发生。 2005年安徽省宿州市某医院眼科，患者接受眼科手术后发生医源性感染，导致眼球摘除； 2008年西安某医院新生儿病房发生医院感染导致新生儿死亡； 2016年陕西某县人民医院26名血液透析患者感染丙型肝炎病毒； 于法有据，以案为鉴，警钟长鸣 近日发生的两起重大医疗事故案件，有关部门不仅处理了直接责任人，对医院相关责任人也进行了包括撤职在内的处分。 但是，有网友质疑：对涉事医疗机构和医务人员的处理是否适当？是否有畸轻之嫌？为此，记者采访了上海市卫生法学研究会副秘书长徐青松。 ①进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平； ②接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平； ③各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。 ”浙江省中医院院内感染事故直接责任人的做法正是违反了此条规定，才造成了严重后果。 山东青岛城阳人民医院相关责任人受到了行政制裁，而无刑事责任追究。根据相关司法解释，要追究其医疗事故罪，虽然符合“严重不负责任”的法定情形，但感染乙型肝炎病毒，并未达到“严重损害就诊人身体健康”的法定情形，即“造成就诊人严重残疾、重伤，感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果”。 至于是否符合“其他严重损害就诊人身体健康的后果”尚需相关部门依法判定。 后记 提高医疗质量，保证患者安全是医疗机构永恒的主题和工作目标。 有效预防医院感染、防患于未然是保证医疗质量和患者安全的重要环节之一。 医疗机构需要严格遵守国家关于控制医院感染的法律法规、操作流程和步骤；真正重视医院感染预防与控制工作；切实落实医院感染预防与控制措施。医务人员须增强预防和控制医院感染的意识和能力，明确医院感染相关的法律责任，有效地预防和控制医院感染，保障患者安全。 作者：王夏玲 朱旭清 |
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