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腹腔镜技术作为一种微创技术，在腹部外科疾病的治疗中的应用日趋广泛。与腹部传统开放手术相比，腹腔镜手术具有明显的优势，例如手术时间和住院时间短、出血量少、胃肠功能恢复快、术后生活质量高。 其中尤以 腹腔镜全腹膜外腹股沟疝修补术（Totally extraperitoneal，TEP）更为突出。TEP于1993年由McKernan JB首次报道，2009年，欧洲疝协会在《成人腹股沟疝诊疗指南》中大力推荐该术式。TEP的本质是利用腹腔镜器械、通过后入路、在直视下操作进行的一种腹膜前修补手术。其特点是不进入腹腔，直接进入腹膜前间隙进行操作。今天谈一谈TEP的手术步骤和注意事项。  麻醉和体位 建议气管内插管，全身麻醉。患者取头低脚高10~15度平卧位。术者位于患侧的对侧进行操作，助手位于患侧或头侧持镜。监视器置于手术台下方正中。  手术七步法 一、穿刺套管 穿刺位置：选择脐下0.5cm左右，切开皮肤、腹直肌前鞘，分离腹直肌，保留后鞘。  二、建立腹膜前间隙（腹膜与腹横筋膜之间） 可采用球囊分离器分离扩大腹膜前间隙，但费用较贵，也可用手指分离法或镜推法分离扩大腹膜前间隙。镜推法由于操作简单，是目前最常用的方法。腹横筋膜有深浅两层，浅层是真正意义上的腹横筋膜。镜推法中，镜头是沿着腹直肌后鞘向前推进的，因此所进入的层次是在腹横筋膜深层的前方，需要在此间隙继续分离剪开腹横筋膜深层，才能到达真正的腹膜前间隙操作空间，因此，TEP的操作空间应该是在腹横筋膜浅层和腹膜之间的间隙而不是在腹横筋膜浅深两层之间。  三、分离耻骨膀胱间隙 TEP中，腹膜前间隙一旦建立成功，耻骨膀胱间隙自然就形成了，只需作简单的分离就可以显露耻骨联合和耻骨梳韧带。显露耻骨结节与双侧耻骨梳韧带，显露斜疝内侧缘，分离直疝或股疝。 四、分离骼窝间隙 这一间隙位于腹壁下血管与髂前上棘之间，是Brogos间隙向外侧的延续。从腹壁下动脉外侧分离：腹横筋膜、斜疝疝囊、腹直肌后鞘，显露斜疝疝囊外侧缘。在分离髂窝间隙的过程中注意不要损伤“疼痛三角”内的神经。  五、分离斜疝疝囊 精索“腹壁化” 斜疝疝囊位于腹壁下动脉的外侧，由内环口进入腹股沟管，其后方有输精管和精索血管，将疝囊从腹股沟管内拉回并向腹腔内高位回纳，自内环口水平与其后方的精索血管和输精管分离约5-6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为“精索的腹壁化”（Perietalization of spermatic cord），目的是保证足够大的补片能够平铺在精索成份上而不会蜷曲。此步骤至关重要。TEP中如腹膜破损“漏气”会影响手术视野，可于脐孔或右季肋区插入气腹针，以缓解气腹。  六、放置补片 内侧：覆盖耻骨结节与腹直肌超过中线。 外侧：覆盖至骼前上前棘 上缘：覆盖联合肌腱2-3cm 下缘：内侧耻骨梳韧带下方2vm，外侧至腰大肌中部，内环口下方6cm   七、释放气体 直视下缓慢放气，器械压住补片下缘，避免补片卷曲。 注意事项 1. 第一套管的位置应该建立在脐孔下方1.0cm~1.5cm处，而不要直接建立在脐孔部位。因为脐孔处是腹直肌前后鞘的融合部，很容易切开腹直肌后鞘。 2. 腹膜前间隙的分离应尽可能在脂肪层的后方进行，太浅会引起脂肪层内的小血管出血、或引起腹壁下动脉与前腹壁分离，影响手术操作视野。 3. TEP的操作空间是在腹横筋膜浅层和腹膜之间，而不是在腹横筋膜的深浅两层之间。必须切开腹横筋膜的深层才能进入真正的腹膜前间隙。 4. 腹膜前间隙建立后，如发现腹腔内“漏气”，不要急于中转为TAPP，可在脐孔处穿入气腹针以持续性排出腹腔内气体，通常对手术操作影响不大。 5. 进入腹膜前间隙后，首先应该解剖暴露耻骨联合和耻骨梳韧带，可以正确地确定解剖层次。切忌在耻骨联合的下方分离，这里有许多粗大的耻骨后背侧静脉丛，损伤后止血困难。 6. 不要急于寻找斜疝疝囊，应先解剖分离耻骨膀胱间隙，显露疝囊的内侧缘，再解剖分离髂窝间隙，显露疝囊的外侧缘，最后再进行斜疝疝囊的分离。 7. 斜疝疝囊的分离需充分做到“精索的腹壁化”，以免斜疝的复发或再发。 8. 任何腹膜的破损都应该关闭，避免补片与腹腔内容物接触，否则可能引起术后肠梗阻，甚至肠瘘。 9. 补片的内侧应覆盖整个耻骨结节并越过中线，以免直疝的复发或再发。双侧疝时两侧的补片应在中央交叉。补片尽可能展平。蜷曲的补片更容易孪缩，引起术后复发。 10. “死亡冠”、“危险三角”和“疼痛三角”等区域不能过度分离和钉合补片，以免引起出血或慢性神经痛。 11. 补片的下缘与腹膜反折至少要有0.5cm的距离，手术结束释放气体时，要压住补片的下缘，使补片不发生卷曲。 12. 有任何疑问建议手术结束时进入腹腔探查。 （引自郑民华教授） |
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