七步法| TEP的操作

昵称48014913 2018-05-22

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【小编按】在陈双教授主编新书《腹股沟疝腔镜技术培训教材》付梓之际，我们将其中的一个章节，第九章 TEP操作七步法（TEP procedures by 'Seven Step）的部分内容与各位分享。

问题：

为什么七步法能走进千家万户？能走向世界？

观点 Concept

一、TEP是基于“肌耻骨孔”缺损的修补，与腹股沟疝的分型分类关系不大

1.TEP approach is based on reinforcement of the myopectineal orifice， which is not related to the classification of inguinal hernia.

二、TEP手术与TAPP一样，并没有对腹股沟区域的缺损进行所谓的缝合修补，而是用一较大的补片在腹膜前进行了加强（reinforcement )。

2. Both TEP and TAPP approach, do not perform so-called repairs to the inguinal area's defects, but using a larger patch of mesh to reinforce the abdominal wall instead.

第九章 TEP操作七步法（节选）

内容

1、放置套管

2、建立操作空间

3、“立山头”，游离两个间隙

4、“拉山头，走山脊”，疝囊的分离

5、腹膜反折处的分离及扩大分离

6、放置补片

7、排出CO2气腹，关闭穿刺孔

第一步放置套管（trocar)

套管的分布目前有三种方式：中线位、中侧位、双侧位，各有优缺点。

　　中线位是目前常用的布孔法。两个操作孔分别位于脐孔与耻骨连线上1/3和下1/3的部位，三个套管成一直线分布（或根据病人下腹的长度稍偏上分布，以利于操作）。这种方法操作简单，缺点就是器械之间有时候会互相干扰，存在所谓的“筷子效应”（图9-1a）。

　　中侧位的第二套管位于脐孔与耻骨连线上1/3，且稍向健侧偏移0.5cm～1cm处。第三套管放置在腹直肌外侧、脐下2横指处。这种穿刺孔分布安排器械之间的干扰少，但需要一开始就充分游离外侧间隙（图9-1b）。

　　双侧位的两个套管分布类似TAPP，均在腹直肌外侧脐下水平。这种方法器械不容易相互干扰，但需要比较好的穿刺技巧。初学者可以在手指的引导下穿刺，也可以用专门的方法，如逆向穿刺法（9-1c）。

第二步操作空间的建立

TEP手术是按解剖层面进行分离建立操作空间的，需要强调的是该术式并非是在腹部已有的空间基础上进行的。因此，建立操作空间尤为重要。操作空间的建立有三种方法：1、手指法，2、球囊扩张法，3、镜推法。

手指法：是用术者的手指触觉去游离空间，方便灵活。缺点是可能有出血，影响视野，另外由于术者手指的粗细不一，可能会导致放置套管后漏气，此时需在皮肤或腹直肌前鞘处加缝一针。

球囊充气扩张法：几乎全世界的TEP手术，包括印度、埃及等第三世界不发达国家都用已商品化的球囊通过充气扩张法建立空间的。但可能由于费用较高等因素，在我国基本上没有开展此种方法。

镜推法：实际上这种方法是利用CO2气体依照前腹壁的组织密度不同，会自动弥散入密度较稀疏的组织中的原理，从而达到省时省力之功效，故有“巧用气体”之说，这也是上述在放置第一个套管后，拔除内芯，充气要等上一会儿的缘故。然后，外加腹腔镜镜杆的推拨动作，继续充气，建立操作空间。注意，在半环线以上的区域，腹直肌后是一个疏松的间隙，不会轻易走错。通过上、下、左、右摆动镜杆，可扩大腹直肌后的腹膜前间隙。在半环线以下区域，腹直肌后鞘是缺如的，只有腹横筋膜延续，所以通过CO2气体在一定压力作用下，腹壁后层就会向腹腔内凸起。只要进入此间隙，空间会有豁然开朗的效果。这个空间是TEP操作的基础和关键。

第2套管（5mm trocar)一般在正中线上，脐与耻骨联合上1/3处。经镜推后所建的间隙空间内，在腔镜的直视下放入。然后插入腔镜电动力设备（电钩或电剪刀），进一步沿镜推的层面向下方分离，扩大手术野的空间，直至暴露耻骨联合，为放置第3个套管做准备。

在腔镜视野下放入第3个套管（5mm），可沿下腹中线在脐孔与耻骨联合正中联线下1/3处穿刺入腹膜前间隙。

第三步 “立山头”—游离两个间隙

　　在进行第一、第二步的时候，其实已经把腹膜前间隙游离很大一部分了，在继续往前下推间隙的时候，就自然进入Retzius间隙，视野中可见疏松白色的网状结构，用镜杆向前可触碰到耻骨联合。

　　这时候，应该用腹壁解剖标志作为手术路径进行“导航”。一可以参照前下腹壁体表，手压一压皮肤，判断大致的方位。手术操作的方向朝着耻骨联合的方向，不要偏左，也不要偏右。另外可以耻骨联合和白色耻骨梳韧带为标志。注意，在穿过腹横筋膜后，才能到达耻骨联合。如果一直暴露不了耻骨联合，可能是层次走深了，即太靠近腹腔或膀胱。及时调整以见到耻骨联合为目标，到达耻骨联合后，向下游离1.5cm-2cm即可，不要过多的游离，否则可能会损伤耻骨后静脉丛。

　　找到耻骨联合和耻骨梳韧带是建立Retzius间隙的关键点，用它来确立正确层面和视野。到达耻骨联合后，继续往其下方分离2cm以内，请勿分离过低。过深会损伤前列腺及耻骨后方血液的静脉丛，一旦损伤，可能止血困难（首选以纱球按压）。向外侧暴露耻骨梳韧带的时候，应注意不要损伤“死冠”血管。注意，“死冠”血管是连接与髂外和髂内系统的变异的闭孔血管与腹壁下血管的吻合支，可能是动脉，也可能是静脉，也可能同时有动脉又有静脉。当Retzius间隙游离到达死冠处可暂停。

　　Retzius间隙的游离后，不要急于去找疝囊或分离疝囊，而应将视野转向外侧，从外上向外下游离，然后与中间操作空间相汇合。通常这一过程会见到腹壁下血管，注意如果腹壁下血管在视野下方，说明操作层面走浅了（太靠近腹壁表面了）。设法调整手术层面，将腹壁下血管放在视野的上方，越过腹壁下血管，向外下侧分离，就是Brogos间隙。沿此间隙，向上外侧达髂前上棘，向下到达内环口水平，底边到达腹膜反折处。

当操作将Retzius间隙和外侧的Bogros间隙都分离了，这时就将疝的起始部像一“山头”一样“立”起来了，是直疝、斜疝、股疝或者复合疝，依照腹壁解剖标志（如腹壁下血管、耻骨梳韧带等）就可自然表现出来。所以说，TEP手术操作中不用刻意去找疝囊。

第四步 “拉山头，走山脊”——疝囊的分离

　　在建立好腹膜前间隙后，“山头”自然立起来了。对于如何“拉山头，走山脊”，在上一章“TAPP七步法”中已有详细的介绍，在此强调拉动“山头”的关键是要切开或分开精索内筋膜，其他不多赘述，主要是沿着疝囊上缘，向体表分离，直至见到疝囊与精索或附睾处的附着。如何使视野效果更佳，需要两手与镜头间的配合和牵拉的方向。

直疝疝囊的处理

直疝位于腹壁下血管内侧的直疝三角区域，为一个平面上的缺损与凸出，在分离Retzius间隙的时候会发现疝囊阻挡了手术视野。稍加分离后到达腹横筋膜平面，用分离钳左右手对抗牵拉，可较轻易地将直疝疝囊完整分离、拉出，内翻入腹腔。此时，直疝的前腹壁上缺损可完整显露，缺损的内衬为松弛的腹横筋膜，即所谓的“假疝囊”。小的假疝囊可不做处理，较大的假疝囊（≥3cm）要用分离钳抓住拉回，可以用套扎线套扎，或直接钉在耻骨梳韧带上（详细可参考TAPP直疝疝囊的处理），也可以用缝线将假疝囊缝合固定在腹直肌边缘上。

斜疝疝囊的处理

斜疝的腹壁缺损是在腹壁上的斜行缺损，故斜疝疝囊的走行也是由外上向内下，由腹腔向皮下斜行的。斜疝的分离需要调整30度镜头方向，要左右手通过操作器械的配合完成的。用形象语言描述为拉“山头”、走“山嵴”，所谓的“山头”就是在腹膜反折处向上凸起的疝囊，在疝囊的上方表面左手用钳拉起，右手沿着疝囊的上缘向疝囊的远端分离，即沿着“山嵴”去分离。通过不断牵拉分离，在疝囊的上缘找到其附着在精索上的末端。然后，拉住疝囊的底部，逐步分离疝囊与精索的附着，直至将疝囊完整分离下来。

紧密、疝囊较大或者疝内容物难以还纳者，可以选择离断疝囊。离断前先游离疝囊与精索的粘连，在靠近内环口处结扎近端疝囊后离断，远端旷置。

观点1：分离疝囊时，切记：电刀不是刀，与压力和划开的速度无关，而是与“刀头”接触的角度、面积与时间有关，还与功率大小有关。

观点2：电刀的输出的实际功率每一台可能不一，但尽可能用最小的功率就能达到最好止血与切割效果。功率输出过大可造成看不见的更深、更广的损伤。

观点3：在分离疝囊与精索粘连时，会发现从精索发出一些小血管以滋养疝囊，处理的细节是要用钳尖夹住，电凝，再推开或拉开组织。若熟练掌握后，可一气呵成，达到行云流水般的顺畅。

　　对于疝内容物不能完全回纳者，还可以用“主动切开疝囊技术”，其原理是当操作空间与腹腔内相通后，当气体压力一致时，腹膜不会不断向上“飘”或“顶”，而会静止在一个层面。若发现腹膜不断向上“飘”或“顶”，可能是套管处有漏气。

　　对于分离疝囊或游离空间时腹膜有破损的处理，一般可用“套扎器”套扎，还可在腹壁上戳孔置入Vessel针到腹腔内放气。

第五步 腹膜反折处的分离及扩大分离

所谓的精索去腹膜化，是将其后方的生殖血管和输精管分离约5cm～6cm左右，这种“超高位”游离疝囊的方法称为生殖血管及输精管的去腹膜化，英文是Perietalization 生硬的译为精索的腹壁化。这一操作的目的是保证足够大的补片能够插在精索与腹膜之间。此步骤对TEP也是至关重要，之所以说TEP手术是基于对肌耻骨孔的修补，是基于补片的修补，道理就在此。

有些斜疝疝囊外有“精索脂肪瘤”，或者是与腹膜后脂肪相连的部分脂肪进入腹股沟管，应该一并切除，否则还会滑入腹股沟管，引起类似“腹膜外滑疝”，其临床表现常误以为是复发。

第六步放置补片

　　腹膜前间隙的分离完成以后，可以看到腹股沟区域的整个肌耻骨孔，即内界为腹直肌，外界为髂腰肌，上界为联合肌腱，下界为耻骨支和耻骨梳韧带。

F.9-10 Myopectineal orifice

　　补片修复的原则就是要代替腹横筋膜来覆盖住整个肌耻骨孔，达到并与周围的肌性和骨性组织有一定的重叠。补片覆盖的范围应该是，上方要覆盖联合肌腱2cm～3cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方的内侧要插入耻骨膀胱间隙而不能直接覆盖在膀胱上，下方的外侧必须做到精索的“腹壁化”。建议补片的大小为9cm×15cm的补片。补片的放置应注意优先将补片铺于外侧，因为分离了Retzius间隙，内侧有足够大的空间。若为双侧疝，中央部分需要重叠2cm左右。

　　一般来说，除外直径＞3cm的直疝需要固定补片之外，其他类型疝不需要固定。补片的固定可采用缝合、螺旋钉枪、生物胶等各种方法。如果采用缝合或钉枪，必须注意只有四个结构是可以用来固定补片的：联合肌腱、腹直肌、陷窝韧带和耻骨梳韧带。严禁在危险三角、死亡冠、神经区域内钉合补片。详情可参照第八章有关内容。

第七步排出CO2气腹，关闭穿刺孔

一手用器械将补片的下缘压住，另一手将疝囊提至补片中央，在直视下将CO2气体缓缓放出，这样可保证补片被腹膜覆盖而不会引起卷曲。TEP中阴囊气肿的发生率高于TAPP，因此在拔除套管之前不要忘记将阴囊内的气体释放。如腹腔内存在CO2气体，可用气腹针或5mm套管释放气体。

以上为TEP“七步法”操作步骤。通过“七步法”，我们可以分析手术步骤并找出手术操作难点，找到解决方法，更容易使人掌握TEP技术。

（因版权所限，内容与图都有省略，请谅解）

（全书约31余万字，235页，128g铜版纸大的16开，彩色印刷）