病史 72岁男性，因“间断胸痛2年，加重5天”于2013年5月10日入院。 现病史 2011年患者5am晨起突发胸骨左缘烧灼样疼痛，范围约手掌大小，伴胸闷、大汗、恶心，疼痛无放射，无心悸、头晕、头痛、呕吐，休息20～30分钟可缓解。上述症状反复发作，多在晨起后发生，与活动无关，每周发作1次。2011年11月于外院行冠脉造影，结果示“多处轻度狭窄、血管痉挛”（具体不详，未见报告），诊断“冠心病”，予药物治疗后好转（具体不详）。 2012年初再发胸痛，发作频繁，每日发作1～2次。2012年10月就诊于当地医院，给予阿司匹林、瑞舒伐他汀、单硝酸异山梨酯缓释片、尼可地尔等治疗，症状改善。 2013年2月再发胸痛，症状基本同前，仍口服上述药物治疗。近5天胸痛发作频繁，每日7～8次，凌晨至上午多发，休息4～5分钟可自行缓解，为进一步诊治入我院。 既往史 脑梗塞3年，否认高血压、糖尿病、血脂异常，30余年前饱食后上腹痛伴反酸、烧心，5年前起间断出现尿痛、排尿不畅。 个人史及家族史 吸烟40余年，吸食旱烟1～2斤/年，已戒1月余；间断饮酒；否认化学性、放射性、有毒物质接触史；否认过敏史。其父患高血压，65岁死于脑卒中，其1子35岁诊断高血压，1女40余岁诊断高血压。 体格检查 T 36.0℃，P 54次/分，RR 18次/分。右上肢血压110/50 mmHg，左上肢血压110/78 mmHg。身高165 cm，体重56 kg，BMI 20.57 kg/m2。桶状胸，两肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。心前区无异常隆起，心界不大，心率54次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及病理性杂音。双下肢不肿。 辅助检查 心电图 入院心电图提示心率56次/分，窦性心动过缓，未见异常ST-T改变。 诊断 初步诊断 胸痛原因待查 陈旧性脑梗塞 诊疗经过 入院后，给予一级护理、遥控心电监测，监测血压、心率情况。同时完善相关检查，择期行冠脉造影。 住院经过（一） 患者入院后反复发作心绞痛，特点为：夜间至早晨多发、持续时间短、发作频繁。 心电监护：胸痛发作时，ST段明显抬高＞0.1 mV伴有间发Ⅱ度房室传导阻滞及心动过缓，最慢心室率28次/分；胸痛缓解时，ST段恢复正常，窦性心律，心率50～55次/分左右（图1）。 图1 心肌损伤标志物及血脂检查：cTnI 0.01～0.04 ng/ml，Myo 21.5～23.5 ng/ml，CK-MB 0.6～0.7 ng/ml，CK 48 U/L。TC 3.35 mmol/L， LDL-C 1.54 mmol/L，TG 0.67 mmol/L，HDL-C 1.2 mmol/L。 修正诊断：1.冠心病，变异型心绞痛；2.心律失常，间发Ⅱ度房室传导阻滞；3.陈旧性脑梗塞。 诊疗计划： 1. 病情危重，予遥控心电监测，监测血压、心率情况，同时注意心肌梗死、心律失常并发症。 2. 予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，磺达肝癸钠抗凝，瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块；考虑冠脉痉挛导致变异型心绞痛可能，因心率慢、血压低，予盐酸地尔硫?15 mg Tid缓解冠脉痉挛；调整静脉硝酸脂类药物用量缓解冠脉痉挛所致心绞痛发作。 3. 尽快完善冠脉造影检查，必要时行急诊介入治疗。 住院经过（二） 2013年5月13日凌晨2am左右，患者再发胸痛，伴意识丧失、尿失禁，无自主呼吸及大动脉搏动，发病时心电图如（图2）。予以心肺复苏、无创呼吸机辅助呼吸、静脉应用阿托品、肾上腺素、多巴胺、胺碘酮等药物及同步电复律、非同步电除颤等处理后患者神智恢复，拟血流动力学相对稳定后行急诊冠脉造影检查。 图2 心电遥测：①多种心律失常：结性心律、室颤、房颤、频发室早、房早；②ST-T动态变化：心肺复苏后Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST-T段持续抬高＞0.5 mV数分钟（图3）（图4）。 图3 图4 冠脉造影提示LAD、LCX应用硝酸甘油前有明显狭窄，应用硝酸甘油100 μg后狭窄消失。 冠脉造影术后18导联心电图如（图5）（图6），心肌损伤标志物如（图7）。 图5 图6 图7 住院经过（三） 冠脉造影术后，患者仍反复发作胸痛伴ST-T段明显抬高，舌下硝酸甘油气雾剂或皮下注射吗啡可迅速缓解症状及ST段回落至基线（图8）。心率57～63次/分，血压77～120/50～67 mmHg。 图8 确定诊断：1.冠心病，急性下壁心肌梗死，变异型心绞痛；2.心律失常，高度房室传导阻滞、结性心律，室颤，阵发性房颤；3.陈旧性脑梗塞。 诊疗计划： 1.病情危重，予遥控心电监测，监测血压、心率情况。 2.予阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板，磺达肝癸钠抗凝，瑞舒伐他汀钙片调脂、稳定斑块。 3. 考虑严重冠脉持续痉挛导致心肌梗死、恶性室性心律失常，治疗以加强药物治疗解除冠脉痉挛为主：静脉盐酸地尔硫?2～6 mg/h缓解冠脉痉挛，静脉硝酸甘油缓解冠脉痉挛，静脉多巴胺10 μg/kg·min维持血压在100/60 mmHg。 住院经过（四） 患者经治疗后病情逐渐平稳，未再发作夜间胸痛及ST段抬高，心室率48～52次/分，血压100～106/56～60 mmHg。 治疗措施： 1. 停用静脉多巴胺、硝酸酯类药物及盐酸地尔硫?； 2. 调整为盐酸地尔硫?90 mg Qd+180 mg Qn，解除冠脉痉挛； 3. 阿司匹林肠溶片0.1 g Qd，氯吡格雷片75 mg Qd，瑞舒伐他汀钙片20 mg Qn。 本例总结 本例特点：老年男性，长期大量吸烟史，频繁发作变异型心绞痛，三支血管痉挛合并急性心肌梗死，严重心律失常（室颤、阵发性房颤、高度房室传导阻滞、结性心律），血压低、心率慢。 治疗措施：戒烟，阿司匹林+氯吡格雷，他汀类，盐酸地尔硫?90 mg Qd+180 mg Qn治疗。 预后：患者未再发作心绞痛，心室率48～52次/分，血压100～106/56～60 mmHg。 病例提供：北 张闻多 心在线 专业平台专家打造 编辑 刘倩┆美编 柴明霞┆制版 刘倩 |
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