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[摘要] 为观察益髓汤加西药的综合治疗方案治疗多系统萎缩（MSA）患者的疗效，选取我院2008―2012年病历资料完整并连续接受益髓汤加西药治疗3个月以上的MSA患者65例，观察患者治疗前及治疗3个月中医证候积分、UMSARS-I量表评分、卧立位血压变化。治疗3月后中医证候缓解总有效率为70.8%；UMSARS-I量表总分改善明显（P<0.001），量表各项目中除吞咽改善不明显外其余项目均改善明显（P<0.05），其中直立症状、跌倒、肠道功能治疗前后差异最明显（P<0.001）；卧立位血压治疗后1月、3月对比治疗前均有明显改善（P<0.001），治疗后3月对比1月无统计学意义。研究结果证明益髓汤为主的综合方案获得了较好的临床疗效，可以有效改善患者症状，尤其对体位性低血压具有明显的疗效，并可在一定时期内维持平稳的疗效。 中国论文网 http://www./1/view-6149106.htm [关键词] 多系统萎缩；益髓汤；UMSARS量表；体位性低血压 [收稿日期] 2014-04-22 [通信作者] 郭改会， E-mail：guogaihui@sina.com 多系统萎缩（MSA）是一种散发的、进行性的神经系统变性疾病，神经系统多部位受累，临床症状主要为自主神经功能障碍、帕金森综合征、共济失调、锥体系统功能损害等。本病起病隐袭，逐渐进展，预后较差，平均生存期7～9年[1]。本病病因、发病机制尚不清楚，国内外缺乏有效的治疗方法。西医治疗药物主要包括神经保护和对症治疗两方面。神经保护剂对于本病尚无证据证明有效；对症药物主要应用多巴胺替代治疗改善帕金森症状，但仅少数患者起效，且维持时间短暂；米多君可提升直立位低血压，但疗效亦有限，并且该药物可导致卧位血压过高，临床应用受到了限制。基于这种现状，我院开展中西医结合专病门诊，尝试中西医结合的方法综合治疗MSA，取得了一定的疗效，并形成了固定的中药方剂“益髓汤”。现回顾2008―2012年 “益髓汤”为主的综合方案治疗多系统萎缩患者的疗效。 1 材料与方法 1.1 诊断标准 2008年Gilman等发表了修订后的多系统萎缩专家共识诊断标准[2]，根据证据强度将诊断等级分为“可能”、“很可能”和“确诊”。确诊MSA需依靠尸体解剖脑组织病理诊断，故存活期患者临床诊断一般只有“很可能”及“可能”两级。根据不同症状出现的先后及严重程度分为帕金森型（MSA-P）和小脑型（MSA-C）2种临床类型，部分患者可同时表现为突出的帕金森综合征和小脑共济失调。 1.2 纳入标准 符合MSA诊断标准；参考《中医诊断学》、《中药新药临床研究指导原则》[3]辩证为肝脾肾亏虚证型；接受“益髓汤”加西药治疗并连续治疗时间大于或等于3个月；观察所需的各项指标资料完整。 1.3 排除标准 合并严重心、肺、肝、肾等疾病需要多种其他药物治疗者；合并严重前列腺疾病致排尿障碍者；在观察时间内出现严重受伤或其他意外情况致无法评价疗效者；除益髓汤外尚服用其他中药治疗者。 1.4 一般资料 全部病例来自我院神经内科运动障碍专病门诊2008―2012年就诊诊断为多系统萎缩的患者，符合上述标准共纳入65例。全部患者诊断均符合很可能的多系统萎缩或可能的多系统萎缩，临床类型为MSA-P型患者20例，MSA-C型患者38例，P+C型患者7例。其中男性患者43例，女性患者22例，发病年龄 44～72岁，平均发病年龄54.5岁，发病至就诊病程6个月～10年，平均病程3年。 1.5 治疗方法 65例患者均口服益髓汤、神经保护剂及对症治疗药物，疗程3个月。益髓汤药物组成为：红参10 g，黄芪30 g，鹿角胶（烊化）10 g，熟地30 g，仙鹤草30 g，枸杞子10 g，当归15 g，麦冬10 g，肉苁蓉15 g，火麻仁10 g，熟附片6 g，肉桂3 g，山萸肉10 g，陈皮10 g，水煎服，每日1剂，分2次服。同时全部患者均口服辅酶Q10 10 mg tid，丁苯酞200 mg tid，MSA-P患者加服多巴丝肼片62.5 mg tid起始，随诊调整至合适剂量，严重体位性低血压患者加服米多君2.5～5 mg bid。 1.6 观察指标及疗效标准 中医证候积分：参考《中药新药临床研究指导原则》的中医证候诊断及疗效判定方法确定中医证候积分及疗效判定。主症头晕、晕厥、尿频、便秘/便失禁、动作迟缓、震颤、行走不稳、持物不稳、言语不清，按无、轻、中、重分别计0，2，4，6分；次症下肢无力、腰酸腿冷、汗出异常、失眠/梦呓、五心烦热、舌质暗/淡、脉沉细弱，按无、轻、重分别计为0，1，2分。显效： 治疗后症状得到明显改善，中医症状积分减少≥70%； 有效： 治疗后症状得到部分改善，中医症状积分减少≥30%； 无效： 治疗后症状无改善或加重，证候积分减少<30%。对比时间为治疗前及治疗后3个月。 UMSARS-I量表评分：目前国际公认UMSARS量表能够较好地反映MSA患者疾病严重程度的变化[4]，有研究将UMSARS-I（病史部分）应用于回顾性评价及随访评价中，获得了较好的评价可靠性[5]。本研究以UMSARS-I量表评分作为观察指标，进行治疗前及治疗后3个月评分后对比。 体位性低血压：体位性低血压为MSA患者自主神经功能障碍的主要表现之一，患者站立及行走时头晕或出现晕厥，平卧时症状改善，也有个别MSA患者直立症状不明显但测量立位血压较卧位明显下降。多数研究中采用的体位性低血压标准为站立后收缩压较卧位时下降>20 mmHg 或舒张压下降>10 mmHg，并出现相应症状[6] ，其中很可能的MSA患者站立3 min 后收缩压下降>30 mmHg或舒张压下降>15 mmHg[7]。65例患者中符合上述体位性低血压诊断、血压资料完整的患者共41例，观察从卧位到直立位收缩压和舒张压下降值，对治疗前、治疗后1月、治疗后3月进行对比。其余24例患者中14例不符合上述体位性低血压诊断，10例患者无法站立，立位血压资料未获得。 1.7 不良反应 观察随诊3个月内病例记录的药物不良反应及治疗前后血常规、尿常规、肝肾功能变化。 1.8 统计方法 采用SPSS17.0软件进行分析统计。计数资料用频数表示。计量资料以±s表示，治疗前后比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 中医证候疗效 经过治疗后3月与治疗前中医证候积分对比，显效8例（12.3%），有效38例（58.5%），无效19例19（29.2%），总有效率70.8%。 2.2 UMSARS-I量表评分比较 65例患者中女性患者及部分男性患者未获得治疗前后性功能评分，将该项去除后对UMSARS-I其余11项的治疗前后各项评分及总分进行观察对比，结果除吞咽功能改善不明显外，其余项目评分及总分差异均有统计学意义（P<0.05），各项目中直立症状、跌倒、肠道功能改善明显（P<0.001）（表1）。 2.3 对体位性低血压的疗效 治疗后1，3个月分别与治疗前对比结果均具有显著差异（P<0.001），治疗后1个月与治疗后3个月对比结果无统计学差异（表2）。 2.4 不良反应观察 全部患者在观察期内未出现血、尿常规及肝肾功异常。1例患者服药半月后感轻度腹胀、食欲下降，将处方调整为熟地10 g、陈皮15 g，1周后好转。3例患者口服米多君2.5 mg bid 2周后出现卧位血压过高，停服此药后好转。 3 讨论 目前国际MSA研究推荐使用统一的评分量表（UMSARS）对患者进行病情评估，但尚未形成统一的疗效评价标准，西医治疗仍以对症治疗为主，未形成确定的治疗方案，也缺乏有效率方面的报道。中医研究多认为本病以肝脾肾亏虚为本，病程中多以虚为主[8-11]，治疗多采用地黄饮子、左归丸、生脉饮等方药加减，对治疗效果的评价标准并不统一，多为个案报道或10～20例的小样本临床观察[10-11]，故不易评估疗效。本研究观察了65例MSA患者，样本量相对较大，参考相关文献及中药新药临床研究指导原则，选取了中医证候积分减少率作为疗效评价指标，并将治疗前后UMSARS-I量表评分及UMSARS-Ⅲ中血压变化进行对比，以医生临床观察、患者主观感受与客观体征3个方面进行评价，对疗效的评价更全面，为探索更好的疗效评价方法提供了一定参考。 我院根据本病以肝脾肾亏虚为主的证候特点，针对虚证类证候患者拟定了以补气温阳、滋肾益髓为主的“益髓汤”，联合西药进行治疗。本次临床观察证实，以益髓汤为主的综合方案获得了较好的临床疗效，对MSA患者症状改善有较好的疗效，尤其对体位性低血压等自主神经功能的改善具有明显的疗效，可明显改善患者头晕、晕厥、二便障碍，对躯体运动功能及语言功能障碍的症状有一定的改善作用，可明显缓解患者下肢无力、腰酸腿冷、汗出异常、失眠梦呓等影响日常生活的不适症状，对提高MSA患者生存质量具有一定的意义。 经对比发现患者的体位性低血压在上述中西医结合疗法治疗后1，3个月较治疗前有显著好转，治疗后1个月与治疗后3个月无统计学差异，提示该疗法可在一定时期内维持较平稳的疗效，对控制病情进展有一定的作用。 MSA患者在诊断后病情多数较重且不断进展，而目前的治疗手段极为有限，中西医结合治疗亦尚在探索阶段。由于本病发病率较低，患者分散，且病情较重，进行前瞻性的对照研究存在较多困难。本文所进行的回顾性分析初步显示了中西医结合治疗方法在改善患者症状、提高患者生存质量等方面具有一定的疗效，但尚不能证明这些治疗方法可延长患者的生存期。故此，更长期深入的研究特别是中医药的研究是必要的。 [参考文献] [1] Schrag A， Wenning G K， Quinn N，et al.Survival in multiple system atrophy [J].Mov Disord，2008，23：294. [2] Gilman S， Wenning G K， Low P A， et al. Second consensus statement on the diagnosis of multiple system atrophy [J]. Neurology， 2008，71：670. [3] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002. [4] Wenning G K， Tison F， Seppi K， et al. Development and validation of the unified multiple system atrophy rating scale （UMSARS）[J].Mov Disord，2004，19： 1391. [5] 张小瑾，吴逸雯，陈生弟.UMSARS-I量表在MSA患者病情评价中的应用[J].上海交通大学学报：医学版，2007，27（6）：706. [6] 顾卫红.多系统萎缩的诊断与治疗[J].中国现代神经疾病杂志，2012，12（3）：257. [7] Wenning G K， Stefanova N. Recent developments in multiple system atrophy[J]. J Neurol， 2009， 256：1791. [8] 宋春侠，邹忆怀，王国相，等. 多系统萎缩48例证候特征分析[J].天津中医药，2007，24（6）： 465. [9] 幸冰峰，周歆.36 例多系统萎缩临床特征及中医证候治疗分析[J].西部中医药， 2012，25（3）：49. [10] 许浩游，郑瑜.23例多系统萎缩患者中医证候及疗效分析[J].新中医，2012，44 （7） ：69. [11] 陈霄，张敏，高青铭.中医辨证综合治疗多系统萎缩临床观察[J].吉林中医药，2012，32（4）：374. Clinical effect of Yisui decoction plus western medicine in treating multiple system atrophy ZHANG Pei-ran， GUO Gai-hui， GU Wei-hong， ZHANG Zi-yi， WANG Kang， JIN Miao （China-Japan Friendship Hospital， Beijing 100029， China） [Abstract] To observe the clinical effect of Yisui decoction plus western medicine in treating multiple system atrophy patients， totally 65 patients from China-Japan Friendship hospital during 2008―2012 with complete clinical data and received consecutive traditional Chinese medicine and western medicine treatment for more than 3 months were observed changes of traditional Chinese medicine symptom score， part 1 of unified multiple system atrophy rating scale， orthostatic hypotension before treatment and after 3 months treatment. After 3 months treatment， total effective rate of traditional Chinese medicine symptom was 70.8%. Compared with before treatment， score of part 1 of unified multiple system atrophy rating scale was obviously reduced after 3 month treatment（P<0.001）. Except swallow function without significant improvement， the remaining projects of unified multiple system atrophy rating scale were improved obviously（P<0.05），of which the most obvious differences were orthostatic symptoms， falls and intestinal function （P<0.001）. Orthostatic hypotension after 1 month treatment and 3 month treatment was obviously better than before treatment（P<0.001）. There was no significant difference in orthostatic hypotension between 1 month treatment and 3 month treatment. The research results show that Yisui decoction plus western medicine has a certain effect on improving clinical symptoms of multiple system atrophy patients， especially has a significant effect on orthostatic hypotension， and can maintain a stable clinical effect in a certain period of time. [Key words] multiple system atrophy； Yisui decoction； unified multiple system atrophy rating scale； orthostatic hypotension doi：10.4268/cjcmm20141533 |
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