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整理：杜洪灿【整理转载：时英平】 （本文是中国社会科学院社会政策研究中心副主任，研究员杨团，2月16日在蜗牛直播的讲课全文。） 01 大家好，我是杨团，很高兴在蜗牛微信平台上和大家交流。 制定国家长期照护战略，我会从三个方面来讲，第一个方面讲背景，第二个方面讲现在我们在思想、政策上面的误区，第三个方面讲建议。 首先我们先来看背景，我分5条来讲。 首先是大家最熟悉的，就是中国人口老化的速度应该说是全球最快的，65岁以上的人口达到7%、14%、21%，是联合国规定的进入老龄、高龄、超高龄社会的标准，而我们国家呢？进入老、高、超这三个标准，在2001年就进入了老龄社会，那么进入高龄社会呢，从现在我们的数字有统计学方面的专家提供，大约是在2025年，距离我们现在已经不到十年时间，进入超高龄是在2040年。那么这样的一个全球最快的老化速度，给我们带来的影响是什么呢？就是中国失能失智人口的发生率和增长率，都是全球最高，而且是不可逆的，这个才是一个更重要的信息。 这个信息是关于失能人口的统计，是我们国家老龄科学中心根据他们的抽样调查的数据计算而得出的数字。2015年，我们国家的失能人口，可以说是超过了4000万人。2030年6168万人，到2050年是9750万人，这还仅仅只是一个估计。今后每年如果我们做了这个长照的国家战略以后，会对这些数字做基本的统计，这些大数据对于我们制定长照的政策是非常重要的。 那么现在要说的另外一件事情是，大家只知道失能人口，而对于老年痴呆症等失智人口的了解并不多。我们2014年有数据统计，就失智人口，在中国已经达到800万~1000万，这个数字还有一个重要特点，它是随着我们年龄增长特别是高龄化社会而增长的。美国就有过这样的统计数据，说85岁以上的老人，当中有一半会失智。所以我们经常在电视上看到90岁以上的老人、老红军说话较好，好像行走也可以，这些人是很了不起的，但是这样的人在老年人（群）里面实在不多的。 我们能用什么样的方式使将来人老了，但是活的质量也很高，还能够达到像之前说的老红军那样的精神面貌呢？这就涉及我们在做长照过程中的一个非常重要的因素：就是长照预防，这是我们未来在促进健康等方面需要特别加强的。 失能失智人口还有一个数据是很重要的，就是我们国际上关于长照对象的规定，是指连续照顾三个月或者六个月以上的所有人，也就是说，不是光指老龄人口，还包括残障人、智障、精神病人、慢性精神病人等都在这里面。 国务院在2015年发了一个文件，这个文件是专门讲需要给残障人士发放津贴的，文件明确规定，长照是指连续照顾六个月以上的人，所以加上这一部分人，说老实话（长期照护需要囊括的人口）是相当多的。 我们看到的罕见病，（只是）由于中国的人口基数大（被忽略），其实这部分人并不少。另外我们还有智障程度很高的人，例如自闭症，数据很厉害，在美国已经达到六十八分之一，当然不是说六十八分之一全是需要长照的，只是其中比较严重的需要。可是总体来说，这个部分常常是被我们忽略的。 所以说，中国的失能失智人口老年人肯定是主体，而且只会越来越多。还有残障人和精神病人，加起来就是目前失能失智的总人口，也就是说长照的对象的数字，是很高的，差不多合计要达到6000万~7000万人。 这个数据是个什么概念呢？差不多等于两个加拿大的人口，是北欧五个国家2012年总人口的2.32~2.7倍，这个数字（背后）其实是有一个概念，就是中国的长照面对的是巨大的人口，对其他国家来讲，我们（长照的人口）相当于人家几个国家，而且还像加拿大，这些不属于小国的国家。 （我们面对的)不仅仅是六、七千万人口的长照政策对象，还有很重要的，是跟这些六、七千万人相关的家庭成员，这些家庭成员都要为长照付出他们的辛劳。我们按照一个家庭三个成员来计算的话，这六、七千万的长照对象，起码都涉及我们中国两亿多人。 所以大数据给我们的警示，是家庭成员对这些长照对象的照护是非常困难的。我们计划生育以来，家庭的结构发生改变，人口就少了，每个家庭是4.2人，到了2012年就变成3个人了，两个人的核心家庭的比重也增加了。那么家庭成员负责长照的话，就会导致很多家庭的成员很难就业，失去发展机会。 如果不采取这种方式，不照护老人会造成什么问题呢？这在农村是最明显的，在农村，因失能失智造成的致贫，就成为了新贫困的主要形式。 5年前，我曾经和鹤童的方嘉柯去了当年他插队的那个村子，在天津附近。当时就看到一个老人躺在光板床上，老人已经完全瘫痪了，然后屋子外头就挂了很多褥子，也就是说，他家的孩子白天还是要出去打工的，所以就留给老人一口饭，回家就给老人换褥子。大冬天冰冷的寒风吹着褥子，老人在家里真的就是苟延残喘，旁边就啃了半个鸡蛋还有一小碗冷饭。 这种严重问题，实际上导致农村失能老人的自杀率上升。有的老人说：“我不要给孩子带来什么负担，反正不行了，不如早一点结束生命。”我们曾经有两个社科界的研究员，一个做了关于湖北的，还有一个做了全国的调查，都发现由于失能在农村导致自杀的现象，已经相当普遍。 全国自杀老人的比例是在上升中的，过去妇女因为婚姻的不如意，自杀比例比较大。但这些年，由于人口老龄化的加快，已经变成老龄人的自杀（占比更大）。 那么这样的一个情况就很明显，就像刚才我举的那个例子，那个老人的家庭不是所说的低保家庭，他的子女也不是有多困难，好像还是一个多子女的家庭。所以最困难的不是吃饭穿衣问题，而是失能老人的照护问题，是服务谁来管。 所以现在出现了一种新的贫困形式，我们叫他照护贫困。那么我们如何解决照护贫困，如何使这种陷入照护贫困的人得到应有的照顾？我们认为，这其实是党和国家贯彻民生为本，包括在乡村的扶贫要兜底线，保基本，这样一些基本理念能不能落实是一种考验。 第五项，我认为要说的背景，是我们现在的供给侧的问题，现在国家讲的供给侧结构性改革，是讲生产性产业，还没有涉及到我们的服务性产业。但是我觉得在长照这个领域里，在这个服务性的产业当中，供给侧的结构性改革是一个大事。 国家对于长照的供给重点应该是设备设施，2015年，老年的床位数已经增长到差不多670万张，而且每千名老人所拥有的床位数也已经达到了30.3张。十二五规划是30张，也就是说我们已达到了规划的目标的，而且十二五比十一五的期望增长了17.2%，可见我们完成的不错。 可是，现在出现的最大的问题就是，床位的空置率一路上升，在十一五的时候还没有这么高，全国比较下来还不过是21%。2014年就涨到了48%，到2015年就过半了！ 为什么床位数一路增长的同时，空置率也一路上涨呢？我们查找了一下原因，发现特别值得思考的就是，农村敬老院在全国占到70%有多，而他们的空床率也是最高的。因为入住农村敬老院的，不是这种以失能失智为标准的老人，而是五保老人和低保老人。可是低保和五保老人是不是失能失智呢？这是没有人管的。 导致这个局面是什么原因呢？其一是因为政策，其二是农村的传统惯习，就是要照顾最困难的人，也就是五保和低保。 可是，我记得在七八年前，跟着我们王振耀区长，那时候他在民政部了，我们就到广西的五保村，他的那个五保村好像是在全国推广经验的，政府给五保户很好的条件，让五保户住进敬老院去。 我去看了敬老院，条件还是不错的，可是里面空空如也。老人呢？没有老人住进去，都呆在家里了。为什么会跑家里去了呢？原来因为他们在家里还有农业生产、还有营生要做。 接着后来就看到一个五保老人肩上挑着一担柴，然后他就跟我们讲，“我不能在这跟你们啰嗦，听你们什么访问，我家里还有事呢！我现在要回家去。”我当时就想，我跟着你回家去好吧。这个老人在前面跳着担子走，我就在后面跟着，我把我们调查组的人拉了好远好远。只有我一个人跟上老人了，他们其他人都气喘吁吁的过了一阵才过来。 到了老人的家呢，其实家还是挺破旧的，还有地方好像是漏水的。老人见了我们没有不高兴，把他的担子歇下来了，还和我们谈了几句。我谈这个例子，是想说明，实际上五保和低保老人虽然也是政策对象，但他们和那些长照对象，以及失能失智连续六个月以上的对象，是完全不同的。 我们不是不照顾五保和低保，但是不是不需要把他们当做长照对象，然后给他们送到院里去？你给他们送到院里去，他能够在敬老院呆得住吗？ 其实我去农村敬老院去了很多，还有很多这样的例子。现在我们的财政补贴，我们的床位供给主要针对的是什么人呢？从民政的角度，主要针对的是困难群体，那么困难群体是指的是什么困难呢？是指收入困难（低保、五保都是指的这种收入困难），但那些失能失智、残疾人里的重残，连续多少个月没有办法动弹你就只能照顾他的那群人呢？这些（生理和心理上都有生存困难的）人，我们给予了真正的长照服务吗？ 所以我讲这段背景，是想告诉大家，我是觉得我们长照方面的问题是很大的，我们的需求巨大不容置疑，刚才说的涉及到家庭，家庭也是需要帮助的，有两亿多人，但是我们的供给跟需求对不上。我们的供给侧出现的问题是严重的结构性问题，是需要改革和创新的。 我们来讲预期，我是觉得刚才所产生的问题，要说起来，我们国家对于养老很重视，82年就建立了老人工作委员会，而且它的级别还比较高，也有很多的研究。1982年以后我们做了很多的工作，也有相当的一些统计。1999年，我还记得闫青春市长专门出台了关于社会福利机构，其实主要是老龄机构的管理办法等等。 但是，经历了这么多年，为什么还会出现今天的这种供给侧结构性比较大的问题，到底是因为什么，我们这个国家在长照上，总使人觉得这个劲没有使到地方呢？或者说政府花了很多的钱，做了很多的事，各个地方也有不少的尝试，可是，最后却没有能够让我们越来越增长的长照人口，得到基本上他们认为是能够满意的长照服务？ 02 到底在思想上、政策上，有哪些误区是需要好好讨论的呢？我认为误区是有那么几个。 第一个，是以养老代替长照，我们今天讲政策，讲这个为老服务，大量都是讲养老，养老已经变成一个耳熟能识的词，用养老来代替长照，动不动就是养老服务，这已经是变成惯例，我觉得这就是在思想上、理念上的一个误区。这个全世界，包括香港这些都是我们中国人的地方，他们都已经明确了这个长期照护的理念。长期照护的确是从国外引进的，但是它符合全球在进入老龄社会的趋势。所以这个词这个学科，是一直在全世界得到承认的。 养老呢？是我们中国的传统余晖，他强调的是养生、强调的是无疾而终，它体现的是中国人的健康文明和家庭伦理，他对准的是健康老人，这种健康老人希望一生健康，这当然是一件好事情，是一种理想状态，是一种中国的智慧。健康促进、预防保健如果能够结合到长照里来，是非常好的一件事情。 虽然我们不能够用养老代替长照，却可以把养生和西方的健康促进，东西方的智慧结合起来，放到长照的产业链的前端，也就是放到长照预防的体系里去，这样就可以把我们很多的工作和长照服务，以及未来还有一大块“新闻里讲到的安宁服务”，应该能够联系起来的。中国要有自己的长照预防体系，这个预防体系是东西方智慧的结合。 但是对于真的是属于躺倒床上不能动，还有一些痴呆了以后谁都不认识，然后满地乱跑的人。这种需要照顾的长照对象，我们不能就这样说让他养老就可以了。我们也不能够把我们所谓的老年机构，统统就叫做养老院，而让真正有长照需求的人进不到老年机构中去，或者把老年机构当做一个自己可以进进出出的地方，这些都是和老年人的需求不相符，也和国家想要照顾失能失智的老人是完全不搭的。 第一个误区是最重要的，我们如果能够把长照和养老分开，把长照预防和长照的照护分开，那么我们就有可能对后面几个误区得到解决。 第二个误区就是突出保险护士服务，提倡护士保险，我首先要说明，我不是不同意倡导护理保险，只是觉得这件事要谨慎，为什么要谨慎要研究？我放到后面再讲，在这里只说一点，就是长照和一般的保险真的不一样。 我们想一想，一般的保险，例如医疗保险、养老保险、工商保险。它们有大量类似的地方，像医疗会有设施、药品等等物质耗费，而养老保险你这个钱是买什么啊？当然也是首先要满足你的生活需要等等。可是长照这个保险，对应的是什么呢？是人的支付成本，是人的工资，如果不是人的工资，就是把家属拖累了！ 我们过去都是不计算GDP的，后来西方提出来说要计算GDP，就是说家庭的劳动力太厉害了，家庭的服务性劳动，实际上需要人付出很大的心血。日本甚至出现老年妇女到了丈夫退休的时候，她说：“我要退休了，我照顾你一辈子了，还照顾你妈、你爸”。所以她就离婚，按照日本的法律，离婚后妇女还能得到一份保险。所以说，长照的服务成本是非常高的，要花费大量的时间成本和人力成本。连续化的服务成本，在当今的社会真的是人比金钱贵。 所以说明，长照是多么的重要，长照应该是和养老区别开的。 现在的制造技术在家庭方面是很发达，科技在未来，会协助减少长照服务的成本，但是再怎么替代它也不能全替代，它总会有需要人力的地方，而这部分不可能会全部由制造技术替代。所以无论制造技术发展到哪一天，人的服务都是需要的。在长照服务当中，人的服务是根本，技术和资金是保障手段。所以在这个角度上，我们的服务只想到保险，那我们就本末倒置了。 第三个误区是，医养结合陷入部门嫌隙，我们搞长照的人都容易理解，一个是卫生部、一个是民政部，还有一个就是残联。卫生和民政是主要的，而他们在医养结合当中，部门的强调点不同，民政部强调民政救助对象，而不是失能失智老人，到今天，长照和养老还常常不能够分开。他们强调的是，失能失智的老人是病人，所以我要给他上医疗护理进医保，他们忽略了一点，失能老人首先需要的是生活照料，生活照料是长期的、永远的、不可逆的。所以卫生系统把失能失智老人当做病人对待，这也是没有对准它的政策对象的。目前这两个部门到底应该怎么样结合是存在很大问题的。 第四个误区，财政补贴长照对象、社会福利对象、社会救助对象，这三个对象实际上是不一样的。说社会救助对象时，是指选出来一部分需要救助的对象，而社会福利对象，则是一个普适性的、普惠性的。例如，对高龄老人我们发放高龄津贴，这个还不是真正属于长照，它是属于社会福利的。老龄津贴、老年券、老年卡是属于一种社会福利的政策对象，而非长照的对象。 长照指的是连续六个月以上需要照顾，这个照顾还要分很多不同的等级。像国际上失能要分7级、失智要分5级，而当到了失能失智顶级，家里就需要连班倒，照顾就很困难。 所以，实际上财政补贴应该补的是什么呢？财政补贴有社会福利补贴、有社会救助补贴，但是没有非常明确的长照补贴，这是不行的。长照补贴要能够针对某些是失能失智，其次是你的收入，是中低收入。也就是说，财政补贴对于长照，应该把过去两个变量的优先次序倒过来，也就我们现在的长照护理补贴，国家政策里面包括财政部文件里面讲的，都是说各地要因地制宜制定高龄和失能老人的补贴，就说明我们的政策，还是混淆了社会福利和社会救助。以失能失智的老年人，而且中低收入的这样的老年人，你要给他们制定补贴政策，这才叫做长照补贴。 目前来看，我们国家钱花了不少，需求方补贴的，主要不是长照，而是社会福利和社会救助的对象。而供及方的补贴，就是跟床位高度相关的补贴，这个补贴长期固化在老人的床位上。而且现在国家高度重视，不断地叠加，逐年增长。 可是我们的老人，就像刚才（提的错配的例子），他实际上是不需要长照的，你给他叠加、给敬老院叠加补贴，你的长照对象真的对准了吗？所以说，现在在时间上，财政补贴问题应该说是供给侧改革上一个重要的关键点，总之，要纠正这些政策上的误区，必须进行观念和政策上的革新和革命。 长照对于国家的战略计划，可以说是刻不容缓。原因一个是出于需求，需求方面情况太严峻了；另外一个就是我们供给侧必须进行改革，这个方面的问题，误区也太严重了。所以未来，推进长照的政策、理论和实践、方法与工具的研究，实现这个知识生产体系的转化，是一个摆在我们面前的重大的、战略性的任务。 03 以下是我们的几点建议。 第一点建议，就是国家要制定长照的战略规划，要从纠正养老和长照混为一谈的政策理念做起，如果不能把健康老人与失能失智老人的照护区分开来，就很难把长照的体系建设好，很难把今天的6000万长照对象、未来的将近一个亿的长照对象能够服务好。 长照要很明确，第一是他的对象是失能失智者，当然是老人为主体。第二它是用资金保障支持服务保障的，也就是说它是服务为主体，资金是支持服务的。第三它是一整套综合性的社会政策体系，要考虑到包括长照的预防，是可以把健康促进这些都放进来的。 顺便讲一局杨靖武先生给了我一个非常好的知识，他讲国际上，甚至联合国，都纷纷撰文说为什么人会陷入失能，最重要的原因，是他的身体的虚弱和衰弱。我们知道人老了以后各种机能都会衰退，那是不是全部人都同样衰退了呢？不见得。就是说我们看到电视上的老红军，90多岁了还能讲话很好、走路也行。也就是说有的人衰退，有的人呢不衰退。到了一定的时候，很容易衰退的时候，就需要依靠办法来进行长期预防，让每一个人都能够保持他的健康，并解决这个健康方面的虚弱、衰弱问题。 这就是长照预防体系。这个体系要纳入我们中国的长照体系里来，也就是说，我们要发挥我们东方的智慧，把这个部分的工作和建设要做好。但是发现要做好，仍然是要把长照和养老分开。要明确我们养老不仅是为了安安逸逸的、子孙满堂、幸福的。这个只是一部分目的，今后呢，我们养老是为了长照预防，是为了不成为失能失智、拖累家人、拖累社会的人。所以这个要从理念上把它区分开来，然后才能导致从政策上有一个比较好的方向。 第二点建议，刚才谈到医养结合的部门嫌隙，我是提出这么一个建议：国家应该设立一个长照管理局，要把民政、卫生、残联，当中涉及长照的服务整合起来。我们过去的投入效果不佳，就是因为第一个政策理念以及政策执行没有做好。 第二个就是我们的管理体制，因为我们的实施和管理是三个部门做的，这三个部门的理念和重点不一致，管理标准不一样，补助条件不一样，事权也无法统一，资源也难以统筹，而且服务也限于零散切割，各部门都报自己部门的账，而没有报统一的长照的账。 那么建立一个长照服务的管理局，就可以跨部门来整合资源，建立长照服务体系和政策体系，就可以将长照政策与我们国家的民生政策、社会保险政策、社会救助政策、社会福利政策相衔接，制定一个统一的失能失智老年人分级分类服务质量评价与监督，还有老年机构的政策分类，还有支持重点等等政策规范和标准。这些就是构筑长照生产体系的一些要义要点。 当然我们现在还有一个老龄委，他们更多的是可以做意识协调，但是没法做具体操作。老龄委这么多年了，它可以做到什么程度大家都是心中有数的。 第三个建议，要构筑社区的长照管理中心，这个管理中心的事情可多了，长照的统计，刚才讲的长照人口到底有多少，我们得搞清楚，也就是说国家有必要要搞清一个大数，因为社区要做服务，（光给一个）粗数是不行的。这个大数据必须具体，必须一家一户，必须建立家户档案，然后做服务的规划、资源的链接、平衡和政策管理。 这个中心，首先说明它不是社区的老人院机构，也不是居家服务中心，社区日间照护中心，它并不是直接的服务机构，整个社区的长照服务机构都是密切相关的，它对各项政策都拥有执行能力，甚至有在本市区内制定自己小政策的权利。 这样的社区的长照管理中心，我在台湾看过，在台湾他们搞十年的长照规划，在台北特别建了这个中心，他们的长照管理中心，其实就是我们所说的新事业单位。也就是说他们的长照管理中心，有相当数量的公务员在这里做一个主任，但是接着进来的这些人是通过招聘的方式聘请的。也就是说，他们的公共服务的特性是非常强的，这也是我在一篇论文中提到的，长照应该是一个公共服务的产业。 我知道（蜗牛直播里）有相当一部分人士来自企业的，首先我讲公共服务产业绝对不是排除企业，相反还是要大大欢迎企业。因为我在上海参加的一个评比活动，长照服务一年比一年在科技里头一年比一年兴旺，而且去年底刚参加他的评比活动，大概十个评上的机构，有六个都是跟长照有关的。而且其中有两个是直接为长照服务的，另外四个是为长照提供工具的。 现在做长照服务的企业，我认为是长照服务的生产者，长照服务到底由谁来做规划、组织、安排、生产、还有融资、还得靠你们，所以要支持你们这些生产者。政府应该来建立社区的长照管理中心，而且政府机关也不是直接的服务机构，它们只是负责做这些规划，以便帮助和支持更多的生产者成长起来。所以我认为在这里，企业是有很大的机会的。 当然，NGO组织也有机会，只是这个NGO组织要注意长照是一个很专业的、很精细的、很复杂的过程。你要做的时候一定要向鹤童这些先行者学习，老人院他们做了20多年了，他们这个长照是一个NGO组织，在管理方面是向国外学习的，每年都会派人到国外去了解最新的科技进展，这是非常好的。 讲者介绍 杨团 中国社会科学院社会政策研究中心副主任，研究员；农禾之家发起人；曾任中国人口福利基金会秘书长、中华慈善总会常务副秘书长；公益慈善界重要领军人； 致力于农村综合农协、老人长期照护、城市社区公共服务和非营利组织等领域的社会政策试验性研究； |
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