【医保】宜宾职工医保“门特”待遇，这八点你一定要知道！

门 什么是门诊特殊疾病

    是指病情相对稳定 ，不用住院治疗，但需长期在门诊治疗的部分疾病。

疾病范围

病种

第一类（18种）

    系统性硬化病（硬皮病）、风湿性心脏病、原发性高血压（伴有靶器官损害或临床相关病变）、糖尿病（伴有并发症）、脑血管意外后遗症、癫痫、肺结核病（Ⅰ型肺结核除外）、类风湿关节炎、帕金森综合症、肝豆状核变性、重症肌无力、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠状动脉狭窄）、慢性肾功能衰竭（透析病人除外）、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、精神类疾病（包括精神分裂症、分裂情感障碍、偏执型精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞、阿尔茨海默病）。

第二类（12种）

    肝硬化（失代偿期）、强直性脊柱炎、再生障碍性贫血、克罗恩病、多发性肌炎和皮肌炎、成人先天性心脏病（限肺动脉高压）、慢性骨髓炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入或搭桥术后）、肌萎缩性侧索硬化症、艾滋病机会性感染，恶性肿瘤（原位癌除外）、系统性红斑狼疮。

第三类（4种）

    器官或骨髓移植门诊抗排异相关检查及治疗、恶性肿瘤门诊放疗或化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析相关检查及治疗、血友病门诊相关检查及治疗。

认定时间

每年1月1日至12月31日。

认定机构

1

市内二级甲等及以上定点医疗机构负责职工门诊特殊疾病资格认定工作。

2

市内三级甲等医院无相应科室或技术的，可凭市外三级医疗机构就诊相关资料，向参保关系所属的医保局申请门诊特殊疾病资格认定。

3

按规定办理了异地安置登记备案的参保人员，由参保关系所属的医保局组织门诊特殊疾病认定工作。

我市门诊特殊疾病医疗待遇如何？

一个自然年度费用报销限额标准如下：

类别	比例（%）	限额（单位：元/年）
第一类	70	2000
第二类	70	5000
第三类	75	/

注意

申请认定的门诊特殊疾病病种不超过5种，第一类、第二类病种报销限额为所认定病种中待遇最高的一个病种限额，不能累加报销限额。

对符合认定条件的，从认定的次月起，按月计算门诊特殊疾病医疗费用。

门诊特殊疾病限额费用每个自然年度结束时清零，不跨年结转使用。

一个自然年度内，门诊特殊疾病医疗报销费用与住院医疗报销费用合并计算，不超过本年度封顶线。

如    如何选择就诊医院

    参保职工可选择市内三所以内一级及以上联网定点医疗机构（含未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心）进行门诊特殊疾病治疗；如需选择市外定点医疗机构，其医院等级须达到三级。

    异地安置人员原则上选择异地联网结算医院，未联网的应选择安置地三所以内乡镇卫生院（社区卫生服务中心）或二级甲等及以上医疗机构作为门诊特殊疾病定点治疗医院。

如何报销？

        在市内定点医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，在联网定点医疗机构实行即时结算；在市外医疗机构发生的符合门诊特殊疾病报销范围的医疗费用，由个人全额垫付后到参保关系所属的医保局进行费用结算，原则上一年结算一次。