怎么治腰痛（七）-2

wyfx100 2017-02-25

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怎么治腰痛（七）-2

曾骞

足太阴令人腰痛

这里要谈到开篇提到的正经腰痛部分看似所缺失的足太阴部分了。连张景岳都曾认为，刺腰痛篇中关于足太阴的部分，已经脱简了。但是，《刺腰痛篇》的末文有：“腰痛引少腹控?，不可以仰，刺腰尻交者，两髁胂上，以月生死为痏数，发针立已，左取右，右取左。”其实这段论述，和足太阴脾经有些关系。

其理由是，如果我们能把《素问·缪刺论篇第六十三》中的另一段文字与此对应：“邪客于足太阴之络，令人腰痛，引少腹控?，不可以仰息，刺腰尻之解，两胂之上是腰俞，以月死生为痏数，发针立已，左刺右，右刺左。”这段文字是在讲邪入足太阴经的络脉，导致痛连少腹，牵引至胁下，甚至引起呼吸不畅、胸闷等现象。联系《刺腰痛篇》的条目文末，全文虽未明确性地讲到足太阴的问题，但实际上，已经有相关论述包含了关于足太阴腰痛的问题，以及处治方法。

以临床所见，足太阴经脉以及其络的病变，所产生的腰痛，患病者会腰痛牵引到少腹部及季胁部，出现伸腰困难，甚至有呼吸不畅。这是证象大类。治疗的着眼在“腰尻交者，两髁胂上”，如果硬要用穴位来明确表达的话，那么就是在腰骶部的下髎，这个腰和臀相互交接的地方。为什么是扎在这个位置，腰尻相交之处，实际上是足太阴、足厥阴、足少阳三脉发生互相交结的区域。两髁胂上，指的就是夹脊再往外一点那个地方，都知道的，在腰骶那个地方，有八髎。古人称之为四骨空。左右各四，则八者。而四骨空，只有下髎，正好是正当太阴厥阴少阳三脉交结的关键点。关于刺法，是“左刺右，右刺左”，采用缪刺。可以得知，是和刺络有关系，因为缪刺是刺络。邪从皮毛而侵，进入孙脉、络脉后逗留不去，同时经脉比塞不通，邪不得入经脉只是流溢于大络之中，这样的问题用的是缪刺。从临床上我们可以看到一些病人在腰骶处的皮肤表面常有很多紫色或黑色或青黑色的细络，这些细络表明着其经脉已有闭塞，邪留于孙、络。一方面，我们需要对这些异常之络点刺，一方面我们还需要治疗骨空，也就是在两髁胂上，可以采用员利针进行挤刺髎空，挤到孔中，恢刺挤松孔周之筋。

另外，临床上，两髁胂上还要考虑到髂骨的后上缘，这些地方常常是有高度压痛点的。治疗的时候，用员利经皮后贴骨缘之筋而刺，恰恰挤透于筋有松感则出。针从左侧骨缘的一到两点钟方向进入，端所指为七到八点钟方向，右侧的也一样，十到十一点方向进入，所指四到五点钟方向，这些也是另一个意义上的左刺右，右刺左。这是借助解剖语言在讲操作，目的只是为看得人看起来相对清晰一些而已。

刺八髎好，还是髂后好，甚至有时要用到腰俞或是腰阳关，有时是用员利针、锋针，有时甚至是大针，这些都是法无定法之事。完全处决于临床所见与痹的层次。“凡刺之数，先视其经脉，切而从之，审其虚实而调之。不调者，经刺之；有痛而经不病者，缪刺之。”切推寻按，详审其虚实而进行调治，若经络不调，先采用经刺之法，若有病痛而经脉本身查不到病变，那么要考虑到缪刺。这些是举例而已，其实无非是想说明一个思想，包括《刺腰痛篇》我们或许都应该仅仅是当作《素问》的病案来看待。其篇所列之各经脉而起之腰痛的取点，也仅是在举例说明。所以，在实际的临床治疗中，除了良好地熟练地运用《刺腰痛篇》外，还需要结合整体，有时不会仅仅只是单纯的一经之腰痛的，往往有诸多混合。在这个时候，调节气血，辨认和切按好经脉，寻找开关，去除苛敌的方法就需要更加周密仔细了。沉心庙算，为的是发针立已。就像所谓的少阳腰痛，往往一些少阳经脉证的腰痛常会涉及到太阳经脉的运行问题的，这个时候就得再补充考虑髀枢。所谓的邪于足少阳之络，枢中痛而髀不可举，则刺枢中得解。这是随便举个例子而已。懂得了原则，就能够懂得驾驭法则。全世界几十亿人，没见过的情况随时会发生，但应对没有见过的状况就突然没办法了吗？掌握了原则同时又不落于套路窠臼就很重要，《刺腰痛篇》实际上也是一章原则指导法则的篇例。但总的来说，一定得清晰的是，六经腰痛处治方法中的取点，实际上也就是取开关，目的是为了打开气血的通路，这个才是根本的目的。而绝对不是所谓的奇穴。

很担心会有人将六经腰痛的选点当作了奇穴而大肆渲染。

从眼下疼痛疾病的普遍，以及浑杂而言，加强对于《内经》所记载的有关腰痛及其他病症的论述内容的挖掘与整理，实在是有巨大的实际意义。黄帝已经远去了，我们也应该真的得站得起来。对于医者来说，心力之气凝而为神，以精微感触锻而为针，实际上，针不过为自己的心神之端，《刺腰痛篇》是治疗一切腰痛的理论基础，没有这个基础，心神之端也是近视散光的。关于大概的，正经的六经腰痛的条辨，也就大概是这样的吧。

《素问》的原文在论述正经之后，接着谈到了“解脉令人腰痛”。原文如下：“①解脉令人腰痛，痛引肩，目??然，时遗溲。刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而止。②解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。”

原文对解脉两处论之。是在论述解脉的两种见症与施治。?字，与“芒”音同。所谓解脉，我们先按一般的常规解读来看。“解”就是散、分散的意思，也包含有关节之意。我们可以将其理解为，所谓的解脉，是散行之脉，别行之脉，其主呢？是太阳之经，所以解脉，就是归属于太阳。是足太阳膀胱经散布在腘窝的血络，这是传统定位，但我对此抱有质疑，认为解脉远非只限于此区域。解脉的定位，应该是髆内到胂到腘窝这一段，并且气血物质在腘窝相对堆积浮起。也就是太阳一二线相夹的整个竖状狭长地带为真正的解脉。为什么解脉定义在这个区域。其理：太阳其支别者，从髆内别下贯胂，循髀外后廉而下合于腘中，相对于主线太阳，其别者与之言，则两脉如绳之解股，故名解脉。太阳经从项后分散，又在髀外后廉汇集，就像一根麻绳中间的某处散开了。请自行闭上眼脑补三秒。

有的人会提出一些异议的：太阳经是线，解脉怎么又变成狭带了。其实没什么好异议的。太阳经本身也不是一条线，所有的经络都不是图上或者铜人上标出的一条线的样子。把经络理解为一条线，是千百年来针灸发展中的谬误之一。我们在地图上看到长江也是一条线，实际上长江只是一条线吗，那么宽阔的长江，奔涌不息。在经络图或铜人上的经络线条，和地图对山河的标注一样，只是图示，是比例上的，明白了吗。经络不是血管，不是一条细线下来的，经络是气机之载道，奔礴而发，就如人身上的河流。你认为一条小溪的运载能力大，还是一条河流的运载能力大，肯定是河流。经就是河流，络才是小溪。十二正经都是河流之道。所以，这个解脉的主经太阳经脉也是河流，而解脉就在太阳一二线两条河道相间处的地带，说白了，解脉就是一条浅滩地带。

这个思路其实就是援物比类的实际应用之一。找了一张浅滩的图片，会看得更直观一些。需要强调的是，图只是一个意象，关键是要能通过这个意象回到经脉的解读中，看图吧。看一下，然后继续。

按照我的理解，中间有俩小人行走的陆地部分，就是解脉。两边的河道分别是太阳一线和二线。注意，这是单侧的解脉，以局部的眼光来看待的。我们再来看一张，印象更深刻些：

中间的小岛屿，被两条河道包围着。这个小岛，这一块陆地，就是解脉。人身太阳有四线，也就是说解脉有两条。从整体的眼光去看，就有些大概像下面的这个图：

图片只是个意象，不要去纠结图片里的陆地浅滩或河道是弯的直的。现在我们回到经络的本身去看待解脉的位置。落实到我们常见的经络图，我用绿色的粗线，画出了解脉。如图：

由髆内直下到胂贯穿到腘窝，这一个狭长地带，就是广义上的解脉。“①解脉令人腰痛，痛引肩，目??然，时遗溲。刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而止。”这一条原文，讲到了解脉腰痛的见症之一种。痛的时候会连肩膀一起不舒服，如果我们理解了解脉是一条由髆内而起的狭长地带，就不难理解为什么肩膀会不舒服了。这个见症，其实也是在从发病症状上举证了解脉的分布状况。目??然，那是因为解脉的主子是太阳，太阳之标结于命门，命门者，目也。明白了吗，解脉与太阳本身是相互包并的关系，解脉有病，自然殃及池鱼。回到上面的那些山河图，我们再做一个生动的比喻，狭长岛屿上如果不断地倾泻垃圾到河道里，那么河道就会堵塞，上游就会流不下来，或者说流通下来的时候不顺畅，从经络上去理解的话，解脉出问题，就容易影响到睛目卫气的出入，自然眼睛就容易昏花。遇到这类的昏花，你再怎么去调肝肾，效果也非常有限。临床上，这类两眼昏花，多半有所谓的眼压过高，下面走的不太好啊，上面肯定高起来了。该正常出来的出不来，堆积在命门，滴再多的可乐定或者阿法根，也只是暂时缓解而已。

回到原文，还说到了“时遗溲”，为什么。为什么有时还会遗尿。如果思路上有解脉是一条竖状的狭长地带的观念，则非常好理解这个尿的问题。因为解脉的中段涵盖了胂，所以在解脉出现筋紧时，自然会影响到八髎，八髎受到迫害，自然会导致泌尿系统出问题。现在不是都喜欢谈论所谓的脊柱相关疾病吗，骶尾区域可以引起一系列的生殖系统问题。不过，所谓的脊柱相关疾病这个学科，和内经医学比起来，只是个小儿科。我们从经络的角度去谈这个尿的问题，简单地说就是筋脉紧急而致膀胱不藏。司藏功能受损害了。见症都已经谈了，原文开始谈到怎么来应治这些问题。

“刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而止。”

用白话来讲，我们治疗这些问题，就是刺解脉，选择哪一段区域作为治疗的切入点呢，在膝后大筋分肉间，大概委中外侧的委阳区域，腘中为太阳之郄，郄外廉处有血络横见，我们的目光就是瞄准这里。这个血络横见到什么程度才算是病理体征，是有个标准的，虽然在原文中未注明详细。这个标准就是王冰注中的“迢然紫黑而盛满者”，用现代的话讲，就是鼓起来的紫黑络，紫得要死，黑得要死，看起来非常不顺眼，我们就用针去刺它。临床操作上，我们可以选择锋针也可以选择粗毫针（牛虻毫针），或锋针，甚至是小员利，针刺的时候没必要刺得太深，因为这里的离经之血已经重重浮起，只需要点到为止地针刺放出离经之血即可，刺得太深，反而将经脉的下部扎穿，造成逆血倒灌，反过而不及。也没必要去拔罐子，因为离经之血，只需要人为地进行开口导流自然会流出来，污浊部分会因为受到负压的作用而流出流尽，用罐子去拔，看起来很威武豪爽，其实反而损害了患者的气血，将不必要的部分也导流了出来。我们刺离经之血，不是“无差别暴力”，是中病而止，是揆度有度。是有的放矢。

离经之血的颜色色度比较浓重，等到这些浓重出尽，血色正常时，我们就应该止血了。及时地对卫气进行保护。

现在谈解脉腰痛原文的第二个大的见症：

“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。”

这个条目谈到了，解脉腰痛的病人，会觉得腰部周围有很牵拉感，腰部好像被什么拉弯了或快要拉断了的感受。说明紧得非常厉害。我们来看作为竖状狭长地带存在的解脉就不难明白，解脉如果出现广泛性地筋急筋紧会导致腰有被强烈的牵拉甚紧近乎有折断感了。髆内直下到胂贯穿到腘窝这一区域，涵盖了背肌、臀肌、半健肌等肌群，自然牵一发而动全身，等于后面突然伸来了一个大手掌把你提起来，捏得肉痛。

夸张的感受带来了夸张的悲观，要死了，善恐，这个善恐是善生恐的意思，容易受到外界的刺激而产生内心的畏怯不安，心神浮越。所以《素问》中这一条对解脉腰痛的论述条目，可以让我们想到，此种解脉腰痛，想必是会和肾伤多少有些关系的。会造成肾伤。所以落实到临床中，还需要做肾结石与否的鉴别诊断。肾结石腰痛的人一样善恐。和阳明腰痛中的善悲不一样，阳明腰痛善悲是因为阳败而神虚。解脉腰痛的善恐是因为心神浮越：因为夸张的感受带来了夸张的悲观，也是因为肾伤扰志。

由此，我们可以发现了一个特点，关于《素问·刺腰痛篇第四十一》对于解脉腰痛要分列两条的意义。两条目之间的关系，我们现在把它清晰化。第一条：“①解脉令人腰痛，痛引肩，目??然，时遗溲。刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而止。”其实是在描述解脉腰痛的轻症。第二条：“②解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐。刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。”其实是在描述解脉腰痛的重症。是按轻重而述的。在轻症中，多发于解脉中上段区域，于脏器上多为功能障碍，比如容易出现视物模糊、遗尿等；而重症则关乎解脉中下段区域，已经影响到了脏器的器质，比如肾脏受损，从而情志失常，而在腰痛的表现上痛苦的感受也更为强烈：如折。所以，通过对比，可以发现，原文的论述非常有条理，也揭示了解脉之痛有轻有重。

关于重的见症，也就是第二条，施治上，眼光着眼于郄中，原文所述“结络如黍米”，也就是在委中区域，注意，是区域，不是一个点，我们着眼的是委中的方圆周围，我们给它取个有趣的名字吧，叫“委中晕”。对于不太能理解古针取穴定点原则——以异为点，非国标的临床者，这个“委中晕”够直观了的吧，等于乳头周围叫乳晕。这个地方，有瘀结成坨的黑络，体积形态上是类似于黍米状，触摸可摸到。和解脉腰痛的上一个见症不同的是，这条见症是在郄中有结络，而非郄外廉血脉横见了。操作上，我们可以选择锋针也可以选择粗毫针（牛虻毫针），或锋针，甚至是小员利，进行针刺。至于针刺深度，也和上条解脉见症施治操作不同，需要扎得深一些了。为什么？因为这里是结络，刺浅了刺得不到根处，结络难散。其实就是用所谓的“经刺法”。《灵枢·官针第七》有述，经刺者，刺大经之结络经分也。

按照《灵枢·官针第七》所言的刺大经之结络经分的描述，就可以知道到底要扎多深，扎到经分层，穿过皮下肉上层，再进一层即经分。不管体形肥壮或瘦弱，这个经分都大概处于同身寸的五分深度左右，大概就是这样一个参数，以基本数值临症上再做具体揆度。刺这种结络，通常其内黑血会喷射而出，有点类似于我们扎静脉曲张时所看到的那种效果。同样的，离经之血流尽，则正常血样会慢慢出现。当看到没有异常的血色时，我们就要止损了。

依照《素问·刺腰痛篇第四十一》所论述的解脉腰痛条目的条辨大致如此。但实际临床中，我们若只依据此条目所列的施治方法照本宣科，并非就可以达到魔来斩魔，佛来斩佛无往不胜的境界的。原文条目所述不过是解脉腰痛的施治要处与原则而已。在临床上，病人往往并非如此单纯，有的病人可能腘窝刺一刺，黑血流出后症状就大大改善了，但有的病人却只获小功，此时不该动则疑古人欺我，而是应懂得以原文所指要处作为坐标，整体入手。解脉其主为膀胱经，足太阳行至胂处段或髀处段，这些路段本身就存在着严重的问题的，只是在腘窝针刺，效果有时当然是差强人意的，但如果我们先将髎处或髀枢处进行调理，再配合膝后的针刺，效果自然就不一样了。这些举例是为说明：我们一定还是要注重整个通道上的状况，通道开关我们要把握在手，才能实现一招致敌。

上段是临床施治思路原则的补充，我们再发挥一下思维，来看这个狭带一般的解脉，其背部区域的太阳一二线分别有诸多的背俞穴，背俞穴是脏腑之气注输于体表的部位，脏腑居于胸腹，其气皆注输出于背部足太阳经，所以，解脉的问题，有可能是会影响到脏腑功能的，在望诊上，我们还可以通过辨认其解脉区域的色与泽来判别脏腑功能，也就是说，从诊疗意义上去看，解脉其实也是一个反映经脉脏腑疾病的反映系统。对于解脉之意义的发挥，都是建立在将解脉看作是由髆内直下到胂贯穿到腘窝狭长地带这一前提下的，否则，我们进入《刺腰痛篇》欲读解脉腰痛时，难免会陷入莫衷难辨不知所云的境地。

附：【解脉腰痛针刺一例】

痛者：石某。45。生意人。

医者：曾骞

主诉：眉心至印堂，即前额处，有宽约一点五公分的长条竖状枣红痧印多年，似莫名不觉而起，逐渐加深，日夜不褪，诸医不辨其因，亦不得治。腰胯处以及腰眼处常觉束紧感，若饮用酒浆，酒后必腰部发紧发硬，有严重束缚感，由肩胛至腰后有拉扯感，直腰行走困难。躬身而行亦痛苦：腰束甚至导致了腹部与胃脘胀痛。并伴随便秘或这溏泄。小便多而急。患者为此不快困苦多年，情绪有嗔有怨，自言他人难恤其苦。

诊察：

① 此患见症夹杂，酒客多年必脾胃有伤，故而腰之痛牵引其腹其脘，并且出现了牵?之状，这一条见症似乎是更符合于太阴腰痛的，但腰后拉紧拉扯感，又是解脉腰痛的见症，所以其实这一腰痛是混发病例。是两证相杂。

② 印堂处红痧不褪，实与足太阳于命门处的卫气出入不利有关。在解脉腰痛中的第一条见症中有“目??然”之描述，余以为，这个“目??然”并非全然是死定眼睛一定昏花，其实是在揭示睛目之卫气出入不利，严重受到了阻碍。睛目这个卫气关口有了问题，自然在其相关区域就会出现各种问题，从望诊上是一定可以察见的，有诸内，必形诸外。这条枣红痧出现在太阳始端，已表其异。

③ 患者的脊柱两旁，肌肉发硬，毛孔粗大，解脉区域以手推拨有粗大硬结，拨之疼痛。在双侧的委阳处均可见紫黑络横居。

④ 此例伴随有太阴的见症，而且足太阳之诸多要口都有异常，长道路线上已经不顺，虽然是有解脉见症，但是施治上必须注重整体调理，而非只针刺腘窝横见血络。

关于针刺，我是这样设定次第的（一诊）。

① 先于印堂处，即红痧带小员利针刺开命门之筋，先打开足太阳的卫气出口。

② 第二针，扎在其下髎，小员利。针刺此处的目的，一可调太阴之见症，二可调解脉于胂处之筋。

③ 第三针，还是小员利，找十一椎下的痛点针刺。针刺此处目的，在于一解小便多急之苦，而释绑两肾之缚，且可触发五脏三焦，更可促督，一石三鸟。此例督需重视，促督则可利足太阳，从而利益解脉。

④ 第四着，双侧髀枢中号员利。

至此，一诊针刺完毕，看似未曾刺解脉之血络，实则一诊之刺为铺垫。四步骤的针刺，目的全着眼于足太阳的疏通，保证长线经道的顺利，才能使得最后于腘窝处的针刺达到通贯上下的目的。病人体虚，已针多处，若膝后再泻必耗其气，择日二诊。

反馈：一诊针刺后，原症状去半。印堂红痧斑消褪散开，留痕已清淡。

二诊：

①于太阳经、督脉处拍打出红，分捋硬筋，目的以揉皮下，功在行气。

②粗毫虻针针刺膝筋肉分间郄外廉之横脉，均出黑血若干。色正则止。