作者 | 张向阳 北京大学人民医院急诊科
来源 | 急诊病例研讨会（微信号： xdyybl）
患者，女性，86 岁。突发左侧胸部疼痛 2 小时，于社区医院就诊，查心电图（图62-1），发现 III 导联 ST 段呈下斜型压低，T 波倒置，诊断为急性冠脉综合征来我院急诊就诊。
患者既往有高血压、冠心病史，血压控制满意，否认其他病史。
入院查体，BP 130/80 mmHg，HR 75 次/分钟，SPO2 99%（未吸氧），心肺查体（-）。
图62-1 心电图检查 示III导联ST段呈下斜型压低，T波倒置。
院内外心电图的差异如此之大，为何？
入院即刻及随后多次复查的心电图之间比较未见动态变化，参见图 62-2，但与入院前心电图相比差异较大（见下文），多次心肌标记物检查均为阴性。予以阿斯品林以及爱倍静脉输液治疗。患者胸痛有所缓解，但因心电图有改变，仍将患者留观。
大致比较入院前后心电图，改变发生在肢体导联：I 导联由 R/S 约等于 1，改变为以 R 为主；II 导联由以 R 波为主，改变为 R/S 约等于 1，III 导联由以 R 波为主，改变为以 S 波为主，且 T 波改变为正向；avR 没有发生改变；avL 以 S 波为主，改变为以 R 为主； avF 以 R 为主，改变为以 S 波为主。
图62-2心电图 我院急诊行心电图检查，未见明显异常改变。
仔细比较，入院前后的心电图变化有二。其一即如上所述，除 avR 导联未发生变化外，余肢体导联均有变化，且某些导联的波形和波幅极为相似，但导联名称并非一一对应，即：I=II’(‘标记为外院ECG导联)，II=I’，III=-III’（即镜像），avR = avR’，avL = avF’，avF = avL’。第二个发现就是，外院心电图的 P 波，I 导联比II导联更为清晰可见，波幅更高。
由是怀疑，院内外心电图的差异，源于肢体导联误接：左侧上、下肢导联反接。
即刻复查心电图验证（仅肢体导联），如图 62-3 所示，左半部分为肢体导联连接正确的心电图，右半部分为左侧上下肢导联反接的心电图。导联正接与反接的心电图改变，无论是 QRS 波群还是 P 波的变化，均与患者在我院就诊前后的心电图一致。
图 62-3 心电图 左半部分为肢体导联连接正确的心电图，右半部分为左侧上下肢导联反接的心电图。
结合入院前后心电图改变的分析与验证、入院后多次复查心电图的结果、多次心肌标记物未见异常改变和动态变化，更正急性冠脉综合征的诊断，嘱患者门诊就诊，查找胸痛的其他原因。
判读心电图陷阱多！
心电图检查是一项简单易行的辅助诊断措施。在判读心电图时，既要想到疾病的可能，也要认识到可能存在的各种伪差导致的干扰（如图 62-4 曾被判读为室速室颤，注意观察 III 导以及笔者所标记的箭头），以免误诊。
图 62-4 心电图 此图曾被误判为室速、室颤，注意观察 III 导以及笔者所标记的箭头。
导联误接，可发生于任一导联。但最常见的就是左右手反接，易于误断为高侧壁心梗。而识别左侧上下肢反接有很大难度，若没有反接前后的心电图比较，则很难或不可能做出误接的诊断，从而导致现误诊（即使心电图读图本身是正确的）。左侧肢体导联反接的心电图特征，见上文所述。
一般来说，心电图出现下列表现，应想到导联误接的可能，为避免对诊断的干扰，需要仔细分析，或者复查心电图，确保导联连接正确：
① 正常连接时 avR 导联 QRS 波群形态，出现在非avR导联；
② p 波（或房波如F波），I 导联幅度小于 II 导联；或在 II，avF 呈负向；
③ 某单一肢体导联的 P-QRS-T 处于或几乎处于等电位线（双下肢间电位差为 0，高度提示表现为该导联的两个电极，分别连于双下肢）；
④ 胸部导联，R 波幅度跳跃性变化。
急诊越“急”，越容易出错
心电图检查是急诊最常用的床旁检查，因操作和判读都由临床医生进行，导联电极误接及误读的情况有时难以避免，尤其是急诊病人较多或病人病情较重时更易发生。因这种情况隐匿性较大，往往给临床医生判读病情造成很大困扰，也给病人增加了不必要的经济负担，应尽量加以避免。
