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一些腰椎间盘突出症患者做过手术之后，仍有相应神经根受压所表现出的该支神经所支配区域的各种症状，比如术后出现腰椎间盘突出复发 、腰腿痛，术后感下肢麻木酸胀，有些单独出现腰痛，一部分患者下肢出现局部的麻痛，这些术后症状目前统称为术后综合征。总体上腰椎间盘突出症手术患者术后综合征的发病率一般为 10％一 40％，报道显示腰椎间盘突出症患者手术后有一定的再手术率，一般约在 5％一18％。腰椎间盘突出症手术后患者出现腰腿痛的现象越来越引起大家重视，其原因在不断研究发掘，主要原因目前认为包括以下几点：第一，神经根压迫缺血性损伤修复缓慢；第二，神经根受到手术中器械对其产生的牵拉性损伤，在腰椎管内的手术过程中，椎体后方的静脉丛丰富，不免出血，出血较多止血不佳时术野变得模糊，需反复用神经拉钩和剥离器牵拉硬膜囊和神经根以便确切的暴露突出的椎间盘，往往此动作导致神经根受到持续不断的牵拉性损伤，并加重其缺氧和缺血的程度，结果产生剧烈疼痛；第三，术后切口内形成的血肿及术后稍晚期形成的疤痕组织容易刺激和压迫神经根。尽管临床处理时手术前开始给患者应用预防出血和止血剂，术中严格操作控制出血，术后切口内置负压引流管，但手术后切口内部一定存在不同程度的慢性渗血，这些渗血逐步形成血肿，引起组织粘连和水肿，刺激和压迫周围的神经根从而起疼痛；第四，腰椎间盘手术中去除了部分椎间结构，包括骨性的，关节突及软组织韧带结构，本身的操作会影响脊柱的稳定，造成结构稳定性变差，导致腰背肌代偿性劳损，从而产生疼痛。 以上原因中最主要的还是早期硬膜外的血肿理论和后期瘢痕粘连理论。而在脊柱后路位置的手术当中发生术后硬膜外血肿的机率很高，一般为 33%～100%之间，因为当手术快结束时，工作通道即被去除，回复竖脊肌原位，椎板之间的开窗即被封闭，意味着硬膜外与椎管之间再次成为一个暂时稍大的腔隙。此时开始椎板咬除断面或者血管丛继续出血和渗血，就会形成硬膜外血肿，而后续渗血不可能完全杜绝，所以血肿发生率高。再者因为局部空间有限，所以即便是很少量的血肿也可形成对硬膜囊和神经根的压迫。在此类压迫中产生下肢疼痛等症状者约占 0.3%～3%。术后稍晚期硬膜外瘢痕粘连的发生率一般在5%~24%，硬膜外瘢痕又称硬膜外纤维化，是指硬膜外腔位置的手术在其所涉及范围内形成的瘢痕或组织纤维化，大多为炎症刺激，血肿机化，继发腰椎不稳定等形成。在此过程中神经纤维的轴浆运输、动脉供血和静脉回流均受影响，神经对机械压迫很敏感，会产生一系列症状，如疼痛、麻木、肌无力等症状。因此，如何在临床中预防和减轻这种早期硬膜外血肿和继发瘢痕增生粘连引起了骨伤科工作者广泛的重视。 腰椎间盘突出症手术不免会造成局部组织损伤，而手术对组织结构的损害是通过纤维组织增生和疤痕修复，不可能是原来结构的解剖再生，故椎板切除后纤维瘢痕是其必然产物；组织的修复过程分为早期肉芽组织和晚期瘢痕组织。对于疤痕组织的形成，国内有人认为其过程分为三个阶段：第一阶段，创伤后三到五天，此时主要是炎症反应阶段，病理变化主要为出血逐步停止，切口内血块凝固，组织释放各种趋化因子，进而引起局部巨噬细胞和内皮细胞积聚。第二阶段，术后二至三周内，此时为肉芽组织生成阶段，细胞的增殖分化持续，新生的毛细血管逐步形成。第三，瘢痕组织形成阶段，一般该过程持续二到四周，肉芽组织中新生的胶原纤维交联并逐渐变粗，成纤维细胞数量减少，瘢痕组织进一步收缩并塑形重建，持续数周甚至数年后，正常组织逐步转化形成。 二十世纪九十年代，Songer MN 等人提出了在硬膜外纤维化形成过程中的新概念，即“三维立体学说”，他们认为硬膜囊周围组织的纤维化主要有以下成因，可来自前方的后纵韧带和纤维环，也可来自被暴露的硬膜囊后方的骶棘肌，前两种成因也可连接形成侧方粘连包绕神经根。所以如果术后合并椎管内及其周围血肿，就会引起硬膜外粘连和纤维化，形成医源性腰椎管狭窄，致使神经根再度受压，引起神经营养障碍和传导障碍。目前，硬膜外粘连的三维学说在临床研究方面得到了大家广泛的认同。硬膜外粘连不可避免，这个过程是硬膜周围手术后人体组织自然修复的进程。如何最大程度减缓这种粘连，不致于术后影响神经症状是我们工作研究的方向。 在瘢痕粘连形成过程中，手术后血肿被认为是关键催化剂。其大概机理如下：术后早期切口内不可避免地局部渗血，逐渐形成血肿，血肿内各种因子，如 PDGF、TGF2B、FGF 等具有诱使纤维组织增生的作用，致使瘢痕粘连并沿血肿扩展到椎管内。故如何减少或隔离血肿是我们临床处理腰椎间盘突出症患者手术后最早要考虑的问题，血肿的有效控制即可减少术后粘连的发生，有效避免腰腿痛的出现。 腰椎间盘突出症手术后存在的腰腿痛等综合征问题也是腰椎间盘突出复发的重要原因现已引起临床医生们的逐渐重视，并探索研究了多种手段用于治疗本病。 |
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