大承气汤为仲景“寒下法”之代表方，载于《伤寒论》者十九条， 载于《金匾要略》者十条，此方组方精当，药少力专，效如桴鼓。然因其作用峻烈，初涉临床者多未能领悟该方之奥妙，致使明珠蒙尘，甚为遗憾。特分享历代医家以此方屡起沉疴之佳案，以飨同仁。 高热谵语，泻水恶臭（张琪医案） 单某，男，57岁，1974年11月5日初诊。 高热10余日不退，体温39~39.7C，在某医院住院，拟诊为肠伤寒，但未査出伤寒杆菌，故未确诊。经用多种抗生素治疗，高热不退，邀余会诊。 患者壮热神昏谵语，舌苔黄燥，脉沉实，但已腹泻多次，泻出污水奇臭难闻，腹部坚硬拒按。 辨证：阳明腑实，热扰神昏。 立法：泻热攻结，急下存阴。 方药：大黄25克，芒硝25克（冲），枳实20克，厚朴20克，水煎，两次分服。 11月6日复诊：遵嘱服药1剂，于当日夜间燥屎十余枚，坚硬如石，高热渐退，神志转清，继服一剂。 11月7日三诊：服药后又下燥屎及稠状粪便甚多，奇臭难闻，热退神清。此燥屎已尽，腑实已除，宜以养阴和胃之剂善后调理。 按语：本例壮热神昏，舌苔黄燥，脉沉实，据此脉证，辨为实热内结，扰及神明，耗伤阴津，欲用急下存阴之法，投泻剂治之。 但其陪护家属及经治医生皆曰病人已腹泻多次，担心不堪再泻。余以手触其腹部硬满拒按，察视病人泄泻，见其泻下污水奇臭难闻，知乃阳明腑热，燥屎已成，而致热结旁流，不急下之不可救其危，故以“通因通用”之法，用大承气汤投之。果然其效如鼓应桴。（《张琪临床经验辑要》） 瘟疫谵语（王三尊医案） 蒋星弁仆人，二十余岁，仲秋患疫。一医始以麻黄汤发汗，终无汗。一医数下之，皆稀粪，不愈。 予视时，已过经矣。肚皮黏腹，谵语，口渴，舌无苔，脉虚数。屡服清火药，小便已白，而余症不解。 但脐下筑筑动气，矢气甚臭，大肠必有结粪也。以大承气汤小其制，下结粪数十枚，继自汗而愈。 此证舌无苔，小便已白，脉小数无力，肚皮黏腹，全似虚证。惟谵语，矢气甚臭，无汗，脐下跳动，是为下证。 《内经》脐下动气不可汗下之语，不可泥也。（《医权初编》卷下） 伤寒厥证（施沛医案） 一人伤寒，九日以来，口不能言，目不能视，体不能动，四肢俱冷，咸谓阴症。 诊之，六脉皆无；以手按腹，两手护之，眉皱作楚；按其趺阳，大而有力，乃知腹有燥矢也。 欲与大承气汤，病家惶惧不敢进。 李曰：吾郡能辨是症者，惟施笠泽耳。 延诊之，若合符节。遂下之，得燥矢六七枚，口能言，体能动矣。故按手不及足者，何以救此垂绝之证耶？（《续名医类案·伤寒》卷一） 不寐（钱国宾医案） 陕西喻少川，久以开毡店居杭，体厚刚健，偏嗜炙烳，性躁动肝气，年逾五旬，终夜不寐者六年，用痰火气血之药多矣。 早晨诊候，寸关洪浮有力，若坚实之象，惟两尺脉大。 熟思之，以脉论，肥人当沉，今六脉洪浮有力；以症论，上身怕热，足反畏冷；以药论，清补俱已尽服。 《难经》曰：人之安睡，神归心，魄归肝，意归脾，志藏肾，五藏各安其位而寝。 且夜属阴主静，日属阳主动，阴阳和平，安然寤寐。 此六年不睡，乃阳亢症也，当大泄其阳，使阴气渐复，则寐矣。 用大承气汤加大黄二两，泄十余行，其人昏倦，睡数日方醒，进以粥食愈。（《续名医类案·不眠》卷二十一） 癫狂（王好古医案） 彰德张相公子谊夫之妻许氏，乃状元许先之女，绍明之妹也。 病阳厥怒狂，发时饮食四五倍，骂詈不避亲疏，服饰临丧，或哭或歌，或以刃伤人，不言如哑，言即如狂，素不知书识字，便读文选。 人皆以为鬼魔，待其静诊之，六脉举按皆无，身表如冰石，其发也叫呼，声声愈高。 余昔闻洁古老人云：本经言夺食则已，非不与之食而为夺食也，当以药大下之而使不能食，为之夺食也。 予用大承气汤下之，得脏腑（指肠垢）数升，狂稍宁；待一二日复发，又下之，得便数升，其疾又宁；待一二日又发，三下之，宁如旧。 但不能食，疾稍轻而不已，下之又五七次，计大便数斗，疾缓身温，脉生，至十四日其疾愈，脉如旧，困卧三四日后起苏，饮食微进，又至十日后得安。（《阴证略例·海藏治验录》） 经年头痛（赵明锐医案） 吕某，女，50余岁。患头痛十多年，间作间止，经断续治疗未愈。因该形体较消瘦，前医多以虚证论之，偏以补气、补血，或气血双补之法，虽经医甚多，但十数年来未见显效。 据诉，头痛多发生在盛夏，或受热、着风、情绪不佳而引起。 初诊时正在发病，正额头痛如劈，痛苦万状。面部自觉灼热，汗出，口干，舌燥，渴而能饮，大便三四日未解，小便短赤，脉实大，舌质赤老苔，有芒刺。 证属阳明实热，腑气不通，上冲头部。 服大承气汤一剂，解下燥粪少许，头痛稍有好转，脉舌如前。 考虑药轻病重，未能彻底攻下。再投原方，服后次日泄下燥粪甚多，恶臭异常，其中并夹杂有紫血块，头痛及诸症十去其八九。续服增液承气汤而愈。随访二年未复发。（《经方发挥》） 重感冒后目不了了（赵明锐医案） 韩某，男，21岁。于8个月前，患重感冒，经治愈后，遗眼睛视力不佳。患者口干，舌燥，喜饮，溺短，便燥，脉大而实。 据此脉证，为热邪伏里，灼伤津液，不能上润于目所致的“目不了了”、“睛不和”。 宗仲景启示，以大承气汤试之，讵料应手取效，两剂而愈。 以后凡遇到热邪伤津而致的视力不佳，眼光朦胧缭乱的患者，投以大承气汤，大多能收到满意的效果。（《经方发挥》） 茧唇（张山雷医案） 壬子四月，赵氏童年，环唇四周寸许紫黯坚硬，干燥胀痛，唇内红活，而唇外木硬如牛皮，搔之不知，但干结而尚未裂。 此症殊不多见，亦茧唇之类。询之大府不行，小溲短赤，口气。 断为脾胃实热无疑。迳投大承气加清胃化痰软坚之品，二剂腑行而愈。（《古今医案平议》第四种之第二卷） 噎膈（翟竹亭医案） 余姨母，五十五岁，患噎膈证，自觉咽喉间有物挡塞，吐之不出，咽之不下，气上冲逆，嘈杂难受，饮食减少，形容憔悴，日吐痰涎约碗许。 招余诊治，诊得胃脉沉实有力，肺脉洪大，此是子母俱实之证。 肺主肃杀下降，脾主津液，肺气不降，则脾之津液不能独行，津液化为痰涎。 究其本源，实因大肠之燥而成。 余用大承气汤服一帖，大解二次，下干粪三十余枚，坚硬如石子，病去二三。又服二帖，燥粪已尽，后见溏便，诸症十全。 此证倘作真噎膈治之不愈，死者无言，医者不醒，必归咎于命。命之一字，乃医家藉口，以谢病人，告无过者也。（《湖岳村叟医案·妇科门》） 腹痛，二便闭（李铎医案) 曾香未客，患积热腹痛，医以疏寒消滞药迭进无效。痛极时大汗如雨，十指微冷，神昏懒言，更请一医，见其形状，不究虚实，作阴寒治，拟投附桂理中。 病者未敢遽服，延余诊视，脉沉而弦数，两颧赤，舌苔黄，口不渴，二便闭，胸腹胀痛，手不可按。以脉症细为推究，显属实热之象。 但何得指冷大汗？因思内有实热，阳明痛极，必汗出指冷，其神昏懒言，乃痛难支持之故。 若三阴虚寒之痛，必面青背曲，喜重按，下利，此为明辨耳。 遂以大承气加槟榔攻之，—服二便通利，痛随利减，再剂胀痛如失，此正古人谓通则不痛之义也。（《医案偶存》卷九） 臌胀（范中林医案） 范某，女，22岁。成都市龙泉区长风乡，农民。 病史：两岁时开始患腹胀，其后发展到全身皆肿，肌肉变硬。下阴常流黄水，臭味异常。十多年来，病魔缠身，其父为之四处求医，未见显效。 1969年8月，前来就诊，按阳明腑证论治，服药2剂后基本治愈。 诊治：腹胀如鼓，胸胁满闷，皮色苍黄，全身肌肤胀硬。大便常秘结，所下如羊粪，已四日未行；下阴不断渗出臭黄水。舌质深红，苔黄燥，脉沉实有力。 此为阳明腑证兼水热互结。 法宜峻下热结，兼逐积水，以大承气并大陷胸汤加味主之。 处方：生大黄18克，厚朴30克，枳实30克，芒硝30克，甘遂15克（冲服），芫花15克（冲服），桑皮60克。 先服一剂，泻下燥屎十余枚，并臭秽黄水甚多，腹部硬胀消失大半。续服一剂，胸腹肿胀皆消，全身肌肤变软，下阴外渗之黄水亦止。 因自觉病势顿减，加以客居成都，经济困难，遂自行停药回家。 不久患者邻友来告，已康复如常，1979年7月追访，病愈结婚，并生一子。十年来身体一直很好。（《范中林六经辨证医案选》） 少腹积块（赵明锐医案） 一患者，女，40岁，患病半年，身体很虚，骨瘦如柴，饮食难进，胃腹胀满，胸满喘促，大便不通，曾经多方医治。 医者一见此状，即断为虚证无疑，或谓气虚，予以补气；或谓血虚，予以补血；或认为气血均亏，拟以双补；或给止喘之西药；或谓腹中有恶性病变。 诸说纷纭，莫衷一是，辗转治疗半年，无寸效。诸医束手，患者待毙。 后经友人介绍延余诊治，细观其诸症，虽然一派虚弱之象，但少腹部可触及积块，自觉下坠疼痛，常以两手扶持，方能行动。舌苔黄厚，脉尚有力。 又阅前医药方，皆为峻补之剂，余告病家，此为虚中夹实，虽身形虚羸至极，但胃肠结有实邪，阻碍其脾胃消化吸收之功能。 此时水谷尚自不能运化，安能吸收补养之药乎？ 前医只知其虚象，未见其实邪，即使有人虑及其实，在此种情况下，也不敢用泻下攻克之剂，屡用补剂，致肠胃之实更实，气血之虚愈虚。遂给以大承气汤一剂。 服药约二小时后，开始腹痛，难以忍耐，举家惶惶，以为用药有误。 余告曰：此是药力所致，再过片刻必有发作。 果应我言，过二小时后，腹痛肠鸣加剧，泻下数次，量颇多，皆为各色污秽之物，秽臭异常，泻后顿觉浑身轻快，即思饮食，腹畅喘平，腹中积块消失。 次日即能进一小碗面条，随后给予健脾补气之品调补，病情日趋好转，继而痊愈。（《经方发挥》） 急性肠梗阻（门纯德医案） 仝某，男，40岁。正值劳动时突然腹痛，蜷屈俯卧，嚎叫不已，抬至公社医院，诊为“急性肠梗阻”，因医院条件太差，不能施行手术救治。 此时，余正在此地巡回医疗，应邀诊之。 见：面赤身热，腹痛拒按，其脉洪大滑数，遂疏与大承气汤令速煎服。不足一小时，患者下床欲便，便后安然如常。（《名方广用》） 痢疾（翟竹亭医案） 北门内杨姓妇人，年七旬，禀赋甚厚。六月患痢一月未瘳，某医用十全八珍等汤，服十帖不愈。 请余诊治，六脉有力有神，年虽老确属实证，如贼在室，理应驱逐，用大承气汤一帖，泻下燥屎如核桃大五六枚，饮食大进，不治痢而痢自止。（《湖岳村叟医案·痢疾门》） 腰尻脊胯俱痛（张子和医案） 一人六十余，病腰尻脊胯俱痛，数载不愈，昼静夜躁，大痛往来，痛作必令人以手捶击，至五更鸡鸣则渐减，向曙则痛止。左右及病者皆作鬼神阴谴，百方祷祝无验。 淹延岁月，肉瘦皮枯，饮食减少，暴怒日增，惟候一死。 张诊其两手脉沉滞坚劲，力如张，谓之曰：病虽瘦，难于食，然腰尻脊跨皆痛者，必大便坚燥。 其左右曰：有五七日，或八九日见燥粪一块，如小弹丸，结硬不可言。 曾令人剜取之，僵下一两块。浑身燥痒，皮肤皱揭，枯涩如麸片。 既得病之虚实，随用大承气汤，以姜、枣煎之，加牵牛头末二钱。 不敢言是泻剂，盖病者闻暖则悦，闻寒则惧，说补则从，说泻则逆，此弊非一日也。 及煎服，使稍热咽之，从少累多，累至三日，天且晚，脏腑下泄四五行，约半盆。 以灯视之，皆燥粪痹块及瘀血杂脏，秽不可近。须臾痛减九分，昏睡如常人。 至明日将夕，始觉饥而索粥。温良与之，又困睡一二日，其病尽去。次令饮食调养，日服导饮丸、甘露散滑利便溺之药，四十余日乃复。 盖虚结与闭，虽久犹可解而决去。腰脊胯痛者，足少阳胆经之所过也。 《难经》曰：诸痛为实。又痛随利减，不利则痛何由去？ 故凡燥症，皆三阳病也。病者既痊，寿乃八十岁。（《续名医类案·腰痛》卷十九） 痉证（黎庇留医案） 里海辛村潘塾师之女，八九岁，发热面赤，角弓反张，谵语，以为鬼物。 符箓无灵，乃延予诊。见以鱼网蒙面，白刃拍桌，而患童无惧容。 予曰：此痉病也。.非魅！切勿以此相恐，否则重添惊疾矣。 投以大承气汤，一服，即下两三次，病遂霍然。（《黎庇留医案》） 痿证（李中梓医案） 朱太学，八年痿废，屡治无功。 诊之，六脉有力，饮食如常。 此实热内蒸，心阳独亢，症名脉痿。 用承气汤下六七行，左足便能伸缩。 再用大承气，又下十余行，手中可以持物。 更用黄连、黄芩各一斤，酒蒸大黄八两蜜丸，日服四钱，以人参汤送。 一月之内，去积滞不可胜数，四肢皆能展舒。 曰：今积滞尽矣。煎三才膏十斤与之，服毕而痊。（《续名医类案·痿》卷十三） 推荐关注：全新大家中医3.1，推出【工作室】功能，帮您树立个人口碑，积累优质患者，打造属于自己的中医工作室，助您实现“半日临证半日读书”的梦想。 |
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