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患者李某，男、35岁。2007年8月12日诊。双下肢肿胀疼痛10余年，搔痒、局部溃烂2余年。10年前出现双下肢自膝下肿痛，中西医治疗时轻时重。2年前出现皮肤发青，湿疹、搔痒、渗液、溃烂。在某医院诊为血栓性静脉炎，皮肤溃疡。刻诊：双下肢肿胀疼痛、潮红肿胀，部分皮肤色素沉着发青，暗褐色，皮肤增厚、变硬，右下肢小腿内侧2处溃疡面。分别为3X3cm 、3× 1 cm ；左小腿内踝上一2× 1 cm 溃疡面。溃疡周围皮肤呈现黑褐色，边缘陡峭，肉芽苍老，渗出淡黄色稀液，有异味。足和踝部指压性水肿，多处皮下条索状、块状、硬结、灼热，压之剧痛。散在湿疹，有抓痕，口干思饮，舌质暗淡苔白脉细滑。此为少阴太阴阳明合病挟瘀挟湿，治以强壮解表祛湿驱瘀，与桂枝芍药知母汤合桂枝茯苓丸薏苡附子败酱散加石膏：桂枝12g、白芍12g、知母10 g、防风10g、附片6g、甘草6g、苍术12g、麻黄3g、生姜3片、茯苓15g、丹皮10g、桃仁6g、赤芍12g、薏苡仁15g、败酱草15g、生石膏45g。 二诊：8月20日服上方七剂，疮面已无分泌物，刺痒，沉重肿胀均减，继续服上方七 剂。 三诊：痛轻、溃疡面缩小，口干不明显。 四诊：双下肢肿消，站立时间不长，但已不感下肢沉重，灼热感已轻，湿疹全退，上方去生石膏，继用十四剂。 五诊：溃疡面已基本愈合，皮下硬结变软，上方去薏苡仁、败酱草、继服七剂 六诊：皮已脱，疮面愈合，皮色变浅，硬结变软，余无不适，又嘱服上方七剂，随诊两年双下肢皮色已恢复正常，无复发。 （按）：血栓性静脉炎合病溃疡为周围血管性疾病之一，后世中医谓“ 黄鳅痛” 、“ 恶脉” 、 “ 脉痹” 等，病机为气血运行不畅，瘀阻于络道，营血回流受限，“ 脉泣而不行” 水津外溢，聚而为湿，流注下肢而发此病。而经方治疗，是据症状反应，进行辨证施治。此患者的主要症状是双下肢肿胀疼痛，为病在表，而病已10年、皮肤发青，湿疹、搔痒、渗液、溃烂、舌质暗淡苔白、脉细滑，证属表虚寒少阴；皮肤色素沉着发青，暗褐色，皮肤增厚、变硬、溃疡周围皮肤旱现黑褐色，为久有瘀血；散在湿疹、搔痒、局部溃烂、水肿为湿浊下注；双下肢肿胀潮红灼热、口干思饮，为湿瘀化热，据此，六经辨证本患者为少阴太阴阳明合病，结合病因辨证则为少阴太阴阳明，合病挟湿挟瘀。《金匮要略· 中风历：市病》第8条：“ 诸肢节疼痛、身体尪赢，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤土之” 。桂枝芍药知母汤正是治疗少阴太阴阳明合病之方证。因合并久有瘀血，故合用桂枝茯苓丸；冯世纶注解本方证特别注明：“ 本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。本方与桂枝茯苓丸合用，治疗下肢肿的脉管炎、静脉炎亦验。患者下肢溃疡、湿疹正是其适应证；又因双下肢潮红肿胀、口干思饮等，故又加生石膏。这样用桂枝芍药知母汤既祛风除湿，又清热消肿；用桂枝茯苓丸散淤血结成的痞块、消宿积之恶血；用薏苡仁、败酱草清热解毒、除湿、排脓；用生石膏清热解凝：方中附子，不但合桂枝生姜解少阴之表解痹，止痛，同时伍苍术、甘草温中健胃而生津和血，以振奋阳气而散结滞起扶正作用。根据有是证，用是药的理论，当四诊时灼热已轻，故去生石膏；当五诊时溃疡面愈合后，故去薏苡仁、败酱草。 |
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